В среднем и пожилом возрасте имеются свои особенности алкоголизма. В отечественной литературе этому вопросу уделяется существенно меньше внимания, чем, например, раннему или женскому алкоголизму. С одной стороны, известно, что согласно популяционным исследованиям, в пожилом возрасте количество потребляемого алкоголя наименьшее из всех совершеннолетних возрастных групп. С другой стороны, еще по данным отечественных исследований 70-х гг прошлого века, среди госпитализированных по поводу алкоголизма в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5,4-10% . По последним данным ННЦ наркологии, если на возрастную группу 40-59 лет приходится пик синдрома зависимости от алкоголя, то в группе 60 лет и старше численность лиц с зависимостью от алкоголя уже в 6 раз ниже, хотя по абсолютному значению превосходит показатели распространенности других наркологических расстройств. Те же закономерности наблюдаются в отношении употребления алкоголя с вредными последствиями. Если обратиться к данным по первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в различных возрастных группах (то есть, к численности впервые обратившихся), то и здесь синдром зависимости от алкоголя и алкогольные психозы поражают в наибольшей степени группу 40-59 лет, а опиоидная наркомания и токсикомания – группу 20-39 лет. Именно среди мужчин старшей возрастной группы чаще встречается совместное потребление алкоголя и транквилизаторов.
Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиатрическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет . Согласно данным американских исследователей, алкоголем злоупотребляют 2-10% пожилых людей. Если учесть, что в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12% населения, то число пожилых алкоголиков оказывается весьма внушительным. Алкоголь – это самое распространенное ПАВ, употребляемое пожилыми людьми. При этом употребление ПАВ и алкоголя, в частности, пожилыми людьми остаются наименее изученным вопросом, что, по мнению американских авторов, связано с двумя причинами:
1) По крайней мере, 80% пожилых людей страдают хотя бы одним хроническим заболеванием (в два раза чаще, чем люди до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препаратов. Составляя всего 12% населения США, пожилые люди потребляют 30% всех выписываемых врачами лекарств и 70% лекарств, отпускаемых без рецепта.
2) Процесс старения сопровождается личностными изменениями, вследствие которых люди в возрасте 65 лет и старше становятся особенно склонны к неправильному употреблению лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм ПАВ оказывается более сильным и сложным вследствие старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также по причине приема нескольких лекарственных средств. Поэтому по оценкам специалистов, в США 15% из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием к употреблению лекарственных веществ.
В поздней возрастной группе встречаются два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие – в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс . В первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором – собственно об алкоголизме позднего возраста. По австралийским данным, лица с алкоголизмом позднего возраста составляют 1/3 среди всех алкоголиков старше 65 лет.
Такое разделение оказалось оправданным. Как показали недавнее немецкое исследование, эти группы отличаются друг от друга не только по возрасту начала потребления этанола. Всего было обследовано 268 человек, гопитализированых для проведения детоксикации, которые были разделены на три группы:
1) с началом злоупотребления алкоголя до 25 лет (51 человек -19%);
2) от 25 до 45 лет (172 человека – 64,2%);
3) после 45 лет (45 человек – 16,8%). Критериям хронического алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1%, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления) – только 62,2%.
В третьей группе, по сравнению с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в алкоголизацию, потеря контроля за приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встречалась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, у лиц с поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительные. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте, приводит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до 25 лет. В другом исследовании у алкоголиков с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков, агрессивность и стремление к поиску новых ощущений, по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни.
Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине ХХ века. Так F. Bronish в 1958 году писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и чрез 15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Müller, который считал, что алкоголизм позднего возраста – это «проблемный» алкоголизм, в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту как изоляция, разочарованность, неудовлетворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дискомфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.
Вместе с тем, мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возраста также противоречивы. Так Э.А. Бабаян и М.Х. Гонопольский утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года формируется похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокачественное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. Согласно наблюдениям И.Г. Уракова и В.В. Куликова, у лиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50-ти лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.
В.Б. Альтшулер соглашается, что в пожилом возрасте алкоголизм развивается на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органической окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожилом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивностью. В этих условиях играют сдерживающую роль опасения за здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Они становятся мотивами, успешно конкурирующими с патологическим влечением к алкоголю. В результате формирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничных лиц при малой наследственной отягощенности.
Американские авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке 1291 человек пожилого возраста, имевших алкогольную зависимость, обнаружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя, продолжительность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симптомов. Вместе с тем, стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя .
Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Schukit считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения:
1) Возможно, что у 1/3- 1/2 мужчин и женщин, которые являются зависимыми от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет.
2) Вероятно, что пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста, страдающие алкоголизмом.
3) У пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже – проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди молодых алкоголиков.
Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают существенное влияние факторы, связанные со старением, и, прежде всего – соматическое неблагополучие. В целом, лица с поздним алкоголизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга, так как при наличие таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, пожилые, страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социально-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У пожилых алкоголиков чаще отмечаются органическое поражение головного мозга.
По мнению А.В. Надеждина, в последнее время к неблагоприятным соматическим факторам, свойственных пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, которая приводит к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В связи с этим, в последние годы чаще отмечается факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочетании с токсическим действие алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, характеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное формирование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со старческим слабоумием является одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатром XIX века Форелем термином «dementia alcoholico-senilis».
М.Г. Пятов и Н.Г. Шумский отмечают, что в отдельных наблюдениях ускоренного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или симптоматическом, алкоголизме. У лиц 45—60 лет это чаще всего наблюдается при неглубоких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мягким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм, развившийся во второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявления основного заболевания.
Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В.Б. Альтшулер отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнцефальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения – тревожно-депрессивные проявления, эмоциональная лабильность, слезливость, ипохондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения.
В развернутой – II-й стадии болезни – возникают продолжительные запои с литическим окончанием или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Характерны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во времени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживаниями. Похмельный синдром затягивается на 5—7 дней, после которого больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена больше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю. Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, которые в позднем возрасте наблюдаются у большинства больных, так и тех заболеваний, которые с ним непосредственно не связаны.
Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень самореализации в предыдущей жизни, принадлежность к мужскому полу, отсутствие супружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрессы, влияние пьющих друзей) влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказалось, что усугубляют алкоголизацию в пожилом возрасте такие персональные факторы как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов – негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей. Сходные результаты были получены в итальянском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функций связаны с возникновением алкогольных проблем в пожилом возрасте.
Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкоголизм в гендерном аспекте. Все алкоголики пожилого возраста сообщали о более частых негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на существующие стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В отличие от мужчин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, существующие трудности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны.
В более поздней работе те же авторы обращали внимание на различные личностные характеристики и жизненные события, отмечавшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами, авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины, по сравнению с мужчинами, сталкиваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще параллельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные переживания, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрессоров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин – финансовые проблемы. Вместе с тем, именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин.
По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупотребляют алкоголем, чем молодые.
Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей позднего алкоголизма у женщин, которые, на наш взгляд, в значительной степени связаны с демографической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин – около 73-х лет, т.е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак – у мужчин он традиционно выше. Так по данным Госкомстата на конец XX столетия, средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины – 22, 2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.
Нами изучались особенности алкоголизма у 16 женщин в возрасте от 43 до 76 лет, которые начали злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью (7 человек), внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) (5 человек), либо разрыв отношений (4 человека) с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.
Согласно критериям МКБ-10 у всех женщин алкоголизации достигала выраженности F10.1 – синдром зависимости, а у 12-ти отмечалось F10.3 – состояние отмены, т.е. признаки алкоголизма II-й стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжительность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависимости составила 1,8±,1,1 года. Это свидетельствует о высоко прогредиентном формировании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Систематическое злоупотребление алкоголем отмечалось у 10 женщин, у 5-ти потребление алкоголя приобрело запойный характер. У одной женщины отмечался перемежающийся тип потребления спиртного. Толерантность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем 100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был, в целом, незначительным.
Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей психотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство (9 человек) алкоголизировались преимущественно в одиночку, меньшинство (7 человек) в компании близких подруг или родственников.
