Круг психических расстройств у больных с хронической сосудистой недостаточностью мозгового кровообращения связан не только с деменцией. Вообще сосудистые заболевания головного мозга имеют ряд специфических особенностей психических расстройств. Э.Я. Штернберг (1977) выделяет следующие особенности: необычайный полиморфизм нарушений, охватывающих неврозо– и психопатоподобные состояния, различные острые, подострые и хронические психозы, разные по форме и степени органические изменения личности и синдромы деменции; отсутствует единый стереотип развития сосудистых расстройств, которые могут протекать остро, подостро и хронически, волнообразно, прогредиентно, регредиентно или с тенденцией к длительной стабилизации; сосудистые поражения мозга сопровождаются психическими расстройствами только в части случаев; причины этого трудно объяснимы.
В связи с весьма широкой распространенностью сосудистой патологии среди лиц позднего возраста ее причинная или патогенетическая роль при различных, наблюдающихся в этом возрасте психических расстройствах далеко не всегда является очевидной или клинически доказуемой. Поэтому диагностические суждения в этой области должны считаться с возможностью случайного сочетания двух болезненных процессов или провокации одного из них другим.
Методологические трудности, возникающие при диагностике сосудистых психических расстройств, связаны и с тем, что патогенез так называемых сосудистых затяжных («эндоформных», аффективных, бредовых) психозов сложен и не может быть ограничен только сосудистыми расстройствами.
Конечно, с внедрением в практику неинвазивных методов исследования мозгового кровотока, позитронно–эмиссионной томографии, можно уже с полным на то основанием судить о наличии или об отсутствии именно церебрального атеросклеротического поражения.
Психические или пограничные нервно–психические расстройства у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, ДЭ, также, как и неврологическая симптоматика, зависят своими клиническими характеристиками и степенью выраженности от стадии заболевания, что было представлено выше. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Деменция – состояние, приобретенное вследствие органического поражения головного мозга, проявляющееся нарушением интеллектуальной деятельности, критики к своему состоянию с определенными личностными изменениями, дефектами памяти, абстрактного мышления, понимания, речи и других когнитивных функций, приводящее к бытовой и социальной (в том числе профессиональной) дезадаптации.
Деменция, как таковая, начинает развиваться во второй стадии ДЭ, достигая своего апогея в третьей. По данным ряда авторов, частота деменции среди лиц в возрасте старше 65 лет – от 5 до 15% (Пустоханова Л.В., 2006). R.L. Martin et al. (1989) считали, что в США тяжелой формой деменции страдают 1,4 млн людей, из них от 750 тыс. до 1 млн – деменцией альцгеймеровского типа. В начале XXI века эти цифры увеличились почти в 1,5 раза; кроме того, в экономически развитых странах деменция, в частности болезнь Альцгеймера, занимает четвертое место среди причин смертности (Пустоханова Л.В., 2006). Согласно данным Госкомстата (2007), в Российской Федерации ориентировочное число пациентов с деменцией превышает 1,2 млн человек.
В последние годы проблемой деменции занимаются не только психиатры, но и неврологи. На связь деменции с пожилым и старческим возрастом с одной стороны и нейрососудистыми церебральными расстройствами с другой указывают многочисленные авторы (Яхно Н.Н. и др., 1995; Захаров В.В., 2005). Предполагается, что выраженность деменции зависит от преморбидных интеллектуальных способностей, определяемых уровнем образования. Методом позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) выявлена обратная корреляция между преморбидными интеллектуальными способностями и уровнем метаболизма в префронтальной, премоторной и в левой верхней париетальной областях головного мозга. Способность к чтению обратно коррелировала с уровнем метаболизма в парацентральной, правой орбито–темпоральной и в левой таламической областях. Выявлено также, что имеется некоторый резерв познавательных способностей, который может влиять на выраженность деменции и обусловливать нейрофизиологическую гетерогенность болезни (Alexander G.E. et al., 1997). В.Г. Будза и А.М. Бугров (1993) изучив особенности доманифестного и начального этапов органических деменций позднего возраста, пришли к заключению о том, что церебрастенические расстройства существенно уменьшают прогредиентность слабоумия. Установлено, что объем циркулирующей крови в белом веществе мозга у больных с синдромом слабоумия значительно меньше, чем у здоровых. У больных же с болезнью Альцгеймера объем циркулирующей крови как в белом, так и в сером веществе был намного выше, чем у лиц с исключительно сосудистой деменцией (Essig M. et al., 1997). Определенное позитивное влияние оказывают и благоприятные социальные факторы. Неблагоприятные социальные моменты, наоборот, способствуют развитию как депрессии, так и деменции.
Классификация деменций (МКБ–10) весьма сложна и во многом противоречива, поэтому мы приводим только основные классификационные моменты. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Первичная дегенеративная деменция включает: болезнь Альцгеймера или деменции Альцгеймеровского типа (ДАТ); болезнь Пика; старческий амилоидоз; деменцию с тельцами Леви.
Вторичные деменции развиваются при: дегенеративных заболеваниях; сосудистой церебральной патологии; заболеваниях и травмах головного мозга; соматической патологии; интоксикациях различного рода.
Учитывая цели настоящего издания, мы сделали акцент преимущественно на анализе клинических проявлений и диагностике сосудистой деменции, а также и её возможной дифференциальной диагностике с ДАТ.
Сосудистая деменция включает в себя: мультиинфарктную деменцию, или лакунарное состояние мозга; болезнь Бинсвангера, или субкортикальную атеросклеротическую энцефалопатию; деменцию при смешанных кортикальных и субкортикальных инфарктах; деменцию при воспалительных заболеваниях кровеносных сосудов.
Существуют определенные различия как в морфологии, так и в диагностике сосудистой деменции и ДАТ. Приводим их кратко.
Морфологически ДАТ характеризуется первичной прогрессирующей атрофией коры головного мозга, утратой нейронов и синапсов, глиозом, отложением амилоида в мозговых сосудах и паренхиме головного мозга (сенильные бляшки), появлением так называемых нейрофибриллярных клубков (рис. 5).
Сосудистая деменция, напротив, морфологически проявляется микроангиопатиями с множественными лакунами в базальных ганглиях, стволовых структурах, мозжечке; очевидна демиелинизация в белом веществе полушарий головного мозга. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При нейровизуализации для ДАТ характерна атрофия височных долей и гиппокампа. Лейкоареоз выявляется при КТ в 2–35%, при МРТ – в 20–70%, чаще перивентрикулярно, занимает не более 1/4 площади белого вещества головного мозга. МРТ с автоматическим высчитыванием изображений (через 1 год) определяет объем потери мозгового вещества не менее, чем 12,3 мл в год, т.е. более 1% объема всего мозга. При сосудистой деменции выявляется симметричный перивентрикулярный лейкоареоз, сливающийся, занимающий более 1/4 всей площади белого вещества головного мозга, часто сочетающийся с лакунарными инфарктами. Необходимо уточнить, что лейкоареоз, выявленный на КТ, более специфичен для сосудистой деменции, чем лейкоареоз, выявленный при проведении МРТ.
Клинические отличия в течении ДАТ и сосудистой деменции очевидны: ДАТ проявляется поступательно и неуклонно прогрессирует, сосудистая деменция имеет, напротив, замедленное поэтапное течение с внезапными обострениями и постепенными неполными ремиссиями.
Удельный вес сосудистой деменции может быть еще более высоким в связи с наличием большого числа пожилых больных, страдающих смешанными формами деменции, которые обусловлены сочетанием альцгеймеровской и сосудистой патологии. В последнем пересмотре Международной классификации болезней (МКБ–10) выделяют следующие формы сосудистой деменции: с острым началом; мультиинфарктная (преимущественно корковая); подкорковая; смешанная (корковая и подкорковая).
Течение деменций обычно хроническое, прогрессирующее, с длительностью симптомов не менее 6 месяцев, без нарушения сознания. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Определены критерии оценки степени тяжести деменции: мягкая – работа и социальная активность полностью нарушены, у больных сохраняется способность жить независимо, поддерживать личную гигиену, не нарушено распознавание; умеренная – независимое существование возможно, но затруднено, больные нуждаются в присмотре; тяжелая – нарушена повседневная активность, пациенты нуждаются в постоянной поддержке и уходе, не способны соблюдать минимальные требования личной гигиены; нарушены двигательные функции.
Совершенно не обязательно клиническая картина деменции включает в себя исключительно те или иные варианты слабоумия, интеллектуально–мнестического снижения. Y. E. Berrios et al. (1985) у 37 из 100 больных деменцией обнаружили бредовые расстройства. Выявлены также были зрительные галлюцинации, гиперактивность, дезориентировка, что заставляло ставить диагноз делирия. Структура бредовых нарушений была более простой у женщин и у больных с наличием психиатрического анамнеза. Более сложную структуру бреда отмечали у пациентов с апраксией и тяжелой психосоциальной несостоятельностью. M. Musalek et al. (1989) отмечают, что в пожилом возрасте чаще встречается ипохондрическая тематика бредовых расстройств на фоне нарастающей деменции. Нередко у больных деменцией отмечаются депресивные расстройства (Золотовская И.А., Повереннова И.Е., 2005). B.V. Reiffer (1986) предложил даже новую классификацию когнитивно–аффективных расстройств у больных пожилого возраста:
тип I: депрессия является единственным диагнозом, а когнитивные нарушения исчезают с лечением аффективного заболевания; когнитивные нарушения в данном случае бывают либо очень мало выраженными и часто только субъективными, либо кратковременными (недели – месяцы, но не годы);
тип II: больные имеют 2 диагноза – депрессию и деменцию; при лечении депрессии у них обычно улучшается настроение, но положительных сдвигов в когнитивной сфере не происходит.
Автор показывает, что у больных с депрессией без когнитивных нарушений и у больных деменцией без депрессий риск развития соответствующих расстройств (деменция или депрессия) не возрастает. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Y. Broadhead, R. Yacoby (1990) выдвигают предположение об органической, в частности сосудистой основе маниакальных состояний в пожилом возрасте. Не менее 20% лиц старше 60 лет имели первый маниакальный эпизод, совпавший по времени с церебральным органическим заболеванием. При психометрическом тестировании отмечено когнитивное снижение. Описано возникновение синдрома Диогена в основном у женщин старше 60 лет (Klosterkotter Y., Peters U.H., 1985). Он характеризуется пренебрежением к уходу за собой и за своим жилищем, «бесстыдным» пренебрежением к своему телу, социальной изоляцией, нежеланием принимать помощь.
Деменция сосудистого генеза очень часто сочетается с неврологическими расстройствами. Некоторые из них достаточно характерны для того или иного варианта деменции. N. Yshii et al. (1986) описывают, например, 30 наблюдений лакунарной сосудистой деменции. Для больных были характерны медленная ходьба мелкими шажками, снижение спонтанной активности, нарушения речи, наличие хватательных рефлексов, эмоциональная лабильность, оживление сухожильных рефлексов, недержание мочи, насильственность смеха или плача, резкие изменения настроения, острые эпизоды спутанности сознания, параплегии с флексией конечностей, акинетический мутизм. Количество лакун, определенных патологоанатомически, варьировало; всего насчитали 359 лакун, причем подавляющее большинство (163) располагалось в белом веществе лобной области. Причиной лакунарной сосудистой деменции авторы считают нарушение кровоснабжения белого вещества лобной области, перивентрикулярной и расположенной около хвостатого ядра вследствие недостаточности проникающих ветвей передней и средней мозговой артерий в эти области, являющиеся зоной смешанного кровообращения, часто подвергающейся ишемизации при атеросклерозе, снижении АД, падении сердечной деятельности. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Нередко у больных деменцией пожилого и старческого возраста наблюдаются так называемые «блуждания». R.A. Hope, Ch. Y. Faibum описали типологию блужданий с оценкой состояния выраженности каждого из типов: постоянный поиск или беспрерывная ходьба за лицом, осуществляющим уход за больным (реже – за кем–нибудь другим), частота подобного рода проявления блужданий; беспрерывная ходьба вокруг дома, в сквере и пр.; блуждания (прогулки) без определенной цели; уходы с ошибочной целью, например, к давно умершим родственникам по их старому адресу; уходы с определенной целью, но с неоправданной частотой, например, неоднократные в течение дня походы в магазин, на почту и т.д.; блуждания в результате общего усиления беспокойства; блуждания в несоответствующее (ночное) время; стремление постоянно что–либо приносить домой; попытки уйти из дома.
Показаны 5 основных компонентов, лежащих в основе разных типов блужданий: общее повышение двигательной активности; стремление избежать одиночества; нарушение ритма дневной активности; стремление к постоянному поиску чего–либо; дефект целеполагания. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Последние утверждения о происхождении синдрома деменции уже предполагают наличие достаточно отчетливой неврологической симптоматики (сосудистая церебральная патология, опухоли головного мозга и даже болезни Пика и Альцгеймера, хорея Гентингтона и т.д.).
Слабоумие подкоркового типа считается многими исследователями не истинной, а псевдодеменцией, тогда как Н.В. Верещагин и др. (1995) считают данный феномен подкорковой деменцией, основываясь при этом на МКБ–10. Согласно требованиям этой классификации, основанием для диагностики сосудистой деменции является наличие: синдрома деменции; неравномерной выраженности нарушений отдельных когнитивных функций; признаков очагового поражения мозга; отчетливых проявлений цереброваскулярной патологии.
Таким образом, понятие деменции вовсе не означает отсутствия или неопределенности неврологической симптоматики.
Предполагается четыре этапа диагностики сосудистой деменции (Верещагин Н.В.и др., 1995).
Первый этап предполагает установление диагноза деменции при участии психиатра, психолога.
Второй этап – подтверждение сосудистого генеза изменений мозга. С этой целью может использоваться «ишемическая шкала», предложенная V. Hachinski et al. (1974) для проведения дифференциальной диагностики мультиинфарктной деменции с другими формами деменции пожилого возраста, в первую очередь с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа (ДАТ). Шкала включает 13 клинических критериев, каждый из которых оценивается в баллах. В пользу диагноза сосудистой деменцией свидетельствует сумма в 7 и более баллов, в пользу болезни Альцгеймера – 4 и менее. Наибольшее значение для диагностики сосудистой деменции имеют: внезапное начало деменции, ее флюктуирующее течение, данные об АГ и перенесенном инсульте, наличие очаговых неврологических симптомов. В отличие от болезни Альцгеймера для сосудистой деменции более характерны также относительная сохранность личности, эмоциональная несдержанность, наличие соматических жалоб, проявления атеросклеротического поражения других органов и систем (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.).
Третий и четвертый этапы диагностики сосудистой деменции предполагают установление наличие структурного субстрата сосудистой деменции и визуализацию состояния церебральных сосудов, т.е. использование методов КТ, МРТ, дуплексной и транскраниальной допплерографии, ангиографии, ЭКГ, холтеровского мониторинга, эхокардиографии и т.д. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Псевдодеменцией P.S. Sachdev et al. (1990) называют клинический синдром деменции, связанный с различными неорганическими психическими заболеваниями. Критериями диагноза являются ухудшение памяти, способности к обучению, а также познавательных способностей, вызванных психическими заболеваниями. Болезнь носит непрогрессирующий характер или проходит при лечении основного заболевания – депрессии, шизофрении, мании, шизофреноподобного заболевания. С подобной трактовкой псевдодеменции и ее прогноза трудно согласиться при рассмотрении процесса нарастающего слабоумия у пожилых и престарелых лиц. Депрессия у них часто сочетается с деменцией, кроме того, очень трудно в значительной массе случаев считать депрессию самостоятельным заболеванием. То же можно сказать и о маниакальных расстройствах у пожилых и престарелых больных с наличием хронической сосудистой церебральной недостаточности. У лиц пожилого и старческого возраста возникновение и прогрессирование депрессивных расстройств связывается с наличием болевых синдромов, столь характерных для больных ДЭ и для пациентов, перенесших инсульт.
Особую страницу в проблеме хронической сосудистой церебральной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста и вообще в проблеме старения занимают так называемые соматизированные психические расстройства позднего возраста. С одной стороны их в определенной степени можно отнести к психосоматическим расстройствам, но правильней было бы выделить в отдельную группу соматофорных расстройств (Tsutsui S., 1990), так как нередко соматизированные психические нарушения симулируют клинические проявления истинных тяжелых соматических заболеваний, приводят к ошибочной диагностике последних и к «лечению», даже хирургическому.
М.А. Мелик–Пашаян и С.Г. Сукиасян (1993) указывают, что соматизированные психические расстройства чаще выявляются в структуре эндогенных психических нарушений, протекающих по фазному типу, имеющих тенденцию к затяжному хроническому течению и ограниченных неврозоподобным уровнем расстройств. С другой стороны, возможно развитие соматизированных психических нарушений при экзогенной патологии, протекающей приступообразно на неврозоподобном и аффективном уровнях. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Отчетливо выделяются две группы расстройств, разных по генезу, но одинаковых по механизмам формирования нарушений и клиническим проявлениям. С одной стороны, это фактически эндогенные маскированные депрессии, с другой – экзогенные (психо – и соматогенные) неврозоподобные состояния. В отличие от истиной соматической патологии вегетативно–сосудистые, функционально–соматические и сенестопатические расстройства в рамках этих нарушений сопровождаются отчетливыми аффективными и идеаторными патологическими проявлениями в виде беспокойства, тревоги, депрессии, страхов, ипохондрических образований, что указывает на их психопатологическую природу. Подобные состояния рассматриваются в рамках маскированных депрессий, учитывая характер клинических особенностей и динамику болезни: неглубокие аффективные колебания, сомато–вегетативные проявления, сенестопатии, ипохондрические образования, периодичность и повторяемость, сезонность и суточный характер колебаний интенсивности клинических проявлений. Но во многих случаях не удается все же выявить периодичность заболевания, которое протекает непрерывно, прогредиентно, с эпизодами обострений. Это уже позволяет говорить не о соматизированных нарушениях в рамках маскированных депрессий, а о соматизированных депрессивных состояниях в рамках различных заболеваний (Мелик–Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1993).
Типология соматизированных психических расстройств, развивающихся в позднем возрасте, отличается значительным полиморфизмом. Вместе с тем преобладание тех или иных соматизированных симптомов у каждого конкретного больного позволяет разделить их на группы (Медведев А.В., 1995): патологические телесные ощущения, представленные, в основном, различного рода алгиями; нозофобии, характеризующиеся состояниями страха или тревоги за свое физическое или психическое здоровье в связи с предполагаемой больным возможностью развития тяжелого заболевания или резкого нарушения функционирования жизненно важных систем и органов; сомато–вегетативные дисфункции, которые переживаются больным с чувством выраженного дискомфорта. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Алгии встречаются наиболее часто. Более типичны фокальные алгии, локализующиеся в пределах определенной топографической зоны или даже проекции органа. Обычно отмечаются моноалгии, редко – полиалгии.
Нозофобии чаще встречаются в форме танатофобий (страх смерти, особенно из–за внезапной остановки сердца) и близких к ним кардиофобий.
Сомато–вегетативные дисфункции являются самым редко встречающимся вариантом соматизированных психических расстройств позднего возраста и характеризуются в основном симптоматикой со стороны пищеварительного тракта: упорная тошнота, резкое повышение аппетита, неустойчивость стула. Не отрицая самой возможности наличия у пожилых и стариков соматизированных психических расстройств, мы призываем очень и очень осторожно относиться к их диагностике. Применение ряда медикаментозных средств может снять депрессивные проявления, входящие в симптомокомплекс соматизированных психических нарушений. Но это не доказывает, что у данных нарушений отсутствует органическая, неврологическая или соматическая почва. Отсюда – возможность диагностических ошибок.
