Данный термин используется в двух случаях: во–первых, для обозначения болезненных состояний, а именно депрессивных расстройств, впервые развивающихся в период старения, т.е. в возрасте от 60 лет и старше; во–вторых, для отражения отчетливой возрастной специфики депрессивных проявлений как в случаях первичного возникновения депрессий в позднем возрасте, так и при рецидиве данного заболевания многолетней давности.Общие диагностические критерии депрессий позднего возраста не отличаются от таковых, представленныхв известной классификации DSM–IV. Это: подавленное настроение; утрата интересов и удовольствия от всех или почти всех видов повседневной деятельности; значительная потеря или прибавка веса; бессонница или сонливость; психомоторная ажитация или заторможенность; повышенная утомляемость или упадок сил; чувство непригодности или чрезмерное неадекватное чувство вины; снижение мыслительных способностей или способности к концентрации; повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. При этом 2–3 симптома представляются ведущими, остальные дополнительными.Распространенность депрессий в старших возрастных группах – от 9 до 30% в целом и от 15 до 75% в общесоматической практике, т.е. среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу заболеваний, не являющихся прерогативой психиатра.Легкие и умеренно выраженные депрессии у представителей пожилого и старческого возраста встречаются примерно в 10 раз чаще, чем тяжелые. Приблизительно в таком же соотношении находятся острые депрессивные эпизоды, редко встречающиеся у представителей старших возрастов, и хроническое течение депрессивных расстройств, более характерное для пожилых и престарелых лиц. При этом наибольшая подверженность депрессии наблюдается в возрастном периоде от 60 до 75 лет, т.е. в пожилом возрасте согласно классификации ВОЗ. Женщины пожилого возраста в 3 раза чаще подвержены депрессивным расстройствам, нежели мужчины того же возраста, после 90 лет данная половая разница практически исчезает, а среди престарелых депрессии редки. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Имеются отчетливые трудности распознавания, диагностики депрессивных расстройств в пожилом и старческом возрасте. Причины данных трудностей связаны как с клиническими особенностями самих депрессий, так и с социальными и психологическими факторами, исходящими как от пациента, так и от врача. В целом основные причины диагностических затруднений можно подразделить на следующие.
Умеренная выраженность депрессивных расстройств у представителей пожилого и старческого возраста с преобладанием хронических, «малозаметных»как для больного, так и для врача, особенно не специалиста, вариантов депрессий.
Бытующий среди населения, в том числе и среди медицинских работников, «эйджизм», обозначающий агрессивное неприятие представителей пожилого и старческого возраста со всеми присущими им проблемами и преимущественное обозначение данных проблем в качестве возрастных особенностей и не более.
Сами пациенты, возможно, также в силу названного «эйджизма», менее склонны определять депрессию, как психическое нарушение, считая ее возрастной психологической особенностью, укладывающейся в возрастную же норму. Это касается более 1/3 больных.
Распространенность «атипичных», «соматизированных», «маскированных» форм депрессий в пожилом и старческом возрасте.
В итоге депрессивные расстройства у представителей пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев остаются не диагностированными, и этому также способствует тот факт, что врачи общей практики, специалисты непсихиатрического профиля мало осведомлены о депрессиях, а на прием психиатра пожилые и старые больные попросту не попадают в силу самых разнообразных причин. В результате формируются отчетливые негативные последствия недовыявления депрессий у пожилых, которые сводятся к следующим моментам: повышенный риск суицида; утяжеление проявлений депрессии; хронификация состояния больного; ухудшение качества жизни пациента и его ближайшего окружения; снижение возможности социальной адаптации; негативное влияние депрессии на соматическое заболевание; ограничение возможностей терапии соматической патологии; сокращение продолжительности жизни. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
И тем не менее возможности диагностики депрессий позднего возраста даже врачом общесоматического профиля существуют. И это возможно в случаях даже так называемых маскированных депрессий позднего возраста. Опорные признаки представляются следующими.
Выявление симптомов депрессии. Это представляется достаточно несложным, ели обратиться к основным диагностическим критериям рассматриваемой патологии, представленным в начале данной лекции.
Признаки цикличности соматоневрологических симптомов. В пожилом и старческом возрасте человек нередко страдает целым «набором» соматической патологии, и если при этом та или иная симптоматика, в частности субъективная, отчетливо обнаруживает признаки цикличности, у врача должно возникнуть хотя бы подозрение о наличии депрессивных расстройств.
Преморбидные черты личности. Депрессия формируется и развивается все–таки не у всех. Наиболее подверженными оказываются люди с психологически отягощенным анамнезом – неуверенные в себе, склонные к пессимизму, негативизму, тревожности, уже имевшие субдепрессивные и депрессивные проявления в прошлом.
Несоответствие жалоб объективному статусу. Подобная ситуация представляется достаточно характерной для представителей пожилого и старческого возраста. Нередко между ними возникает даже феномен соревновательности в отношении тяжести собственного состояния, хотя указанная «тяжесть» никак не подтверждается результатами повторных обследований.
Несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания. Обращает на себя внимание особенно в случаях подтвержденного объективно завершения острого заболевания или обострения хронического патологического процесса при сохранении массы, потока жалоб и болезненных ощущений.
Отсутствие эффекта «общесоматической» терапии при эффекте психотропных средств. Именно с данной ситуацией связано расхожее мнение о том, что лечение депрессии должно быть начато уже только лишь при подозрении на нее. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
И все–таки депрессии позднего возраста – это прежде всего тревожные депрессии. Но и здесь существуют свои возрастные особенности. Тревога пожилых неконкретна в отличие от тревожных нарушений в молодом и среднем возрасте, когда часто присутствует определенная направленность тревожных расстройств. Но чаще все–таки в тревоге пожилых прослеживаются опасения за свое здоровье и будущее, обрисованные пациентом в общем, без какой–либо детализации даже в плане возможного диагноза или характера возможных изменений. Нередко тревога осознается больными как тягостное внутреннее беспокойство, дрожание в груди, в животе, в голове, что принимается врачами за клинические проявления сердечно–сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертонии, вегетативно–сосудистой, нейроциркуляторной дистонии, дисциркуляторной энцефалопатии, язвенной болезни желудка и др.
Рядом авторов описываются суточные колебания настроения при депрессиях у пожилых (Михайлова Н.М., 2006). Мы не можем отчетливо подтвердить данный факт в плане частоты его встречаемости, хотя, конечно же, подобное наблюдается.
Отдельно следует остановиться на нарушениях сна, как одном из клинических проявлений депрессий. Дело в том, что часто приходится слышать о «нормальном» снижении общей продолжительности сна у представителей пожилого и старческого возраста. Но это не так. Сон необходим человеку для восстановления сил, также необходим, как вода, пища и т.д. А в пожилом и старческом возрасте указанное восстановление сил, энергетических возможностей организма, пожалуй, даже более актуально, чем в молодом. И именно депрессивные расстройства часто оказываются причиной сомнологических расстройств у пожилых, когда даже при сохранении общей суточной продолжительности сна расстраивается его «формула», сон становится «разорванным», дневная сонливость замещает собой ночную, появляются отсутствовавшие ранее мучительные варианты сновидений и т.д. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Отчетливо заметны в пожилом и старческом возрасте такие клинические проявления депрессии, как утрата способности радоваться, получать удовольствие, вялость, ослабление побуждений и снижение активности. Многие также склонны связывать данные проявления с возрастными особенностями психологии, но это далеко не так и опровергается отчетливо противоположными позитивными примерами из жизни людей, надолго сохраняющих даже творческое долголетие.
Нередко можно услышать выражение «депрессивный пессимизм». Данная ситуация неоднозначна и имеет несколько вариантов, сторон своих проявлений. Страх утраты самостоятельности, опасения стать обузой для окружающих, в первую очередь для членов своей семьи, превалирует. И именно в связи с этим, особенно при малейшем ухудшении соматического состояния, возникают достаточно опасные мысли о нежелании жить и необходимости уйти из жизни. В то же самое время наблюдается сохранение апелляции к врачу, поиск помощи, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий. И здесь не следует дожидаться, что же пересилит. Пожилые и престарелые, больные люди суицид как правило завершают, для них не типичны демонстративные, шантажные варианты суицида, нередко встречающиеся в молодом и среднем возрасте. Также особыми могут быть и способы осуществления суицида. Нередко это просто отказ от жизненно необходимого и постоянного лечения в случаях хронических заболеваний – ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета и др.
Всем известны и описаны в многочисленных публикациях когнитивные нарушения пожилых и старых лиц. И мы знаем, что депрессия и когнитивные дисфункции «идут рядом». Имеются даже заявления о том, что не менее 30% клинических проявлений деменции связаны с сопутствующей депрессией, и при лечении депрессии когнитивные расстройства подвергаются обратному развитию. Думается, что в этом есть рациональное зерно. Действительно, если когнитивные нарушения временны, причем наступление улучшений не связано с позитивной динамикой сосудистых заболеваний, на фоне которых возникли расстройства памяти, интеллекта и т.д., должна возникнуть мысль о депрессии. Нарушения концентрации внимания, свойственные депрессивным расстройствам, также нередко принимаются за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности при развивающейся деменции. Обращает на себя внимание обратная динамика расстройств при лечении антидепрессантами, что дополнительно свидетельствует в пользу депрессии. Наконец, возможно прибегнуть к тестированию. Результаты тестирования не соответствуют жалобам больного в плане когнитивных нарушений. Но, к сожалению, при депрессии далеко не всегда удается адекватно протестировать больного, который попросту не выполняет указаний исследователя. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Основные нозологические группы депрессий позднего возраста представляются следующими: эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); психогенные депрессии (реакции дезадаптации); органические депрессии; соматогенные депрессии; ятрогенные депрессии.
Первые из названных нозологических вариантов, а именно эндогенные депрессии, можно подразделить на эндогенные депрессии психотического и непсихотического уровней.
Эндогенные депрессии психотического уровня (к сожалению, в настоящее время непопулярен термин «инволюционная меланхолия», предложенный в 1907 году Э. Крепелином) чаще описываются в качестве синдрома тревожно–бредовой депрессии, который включает двигательное беспокойство, идеаторное возбуждение, переживание страха, бредовые идеи осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи, суицидальные мысли и действия. Естественно, что при данном варианте развития событий показана неотложная госпитализация в специализированный психиатрический стационар.
Эндогенные депрессии непсихотического уровня нередко подразумевают у пожилых затяжное течение на субпсихотическом уровне, «двойные депрессии», предполагающие периодическое усиление депрессивных нарушений. Данные формы депрессий нередко, хотя далеко не всегда, обнаруживают сезонную зависимость. Часто их манифестация или же обострение связаны с провоцирующими факторами: психическая травма, утраты, потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья – своего или близких. Могут присутствовать такие клинические проявления, как чувство вины, самоупреки, ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, «соматовегетативность», проявляющаяся в появлении, либо усилении симптомов соматических заболеваний, признаков вегетативного дискомфорта – ощущений жары, холода, «приливов», озноба, общего тремора, потливости, сухости во рту, расстройств стула, мочеиспускания и т.д. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Особым вариантом эндогенных депрессивных расстройств непсихотического уровня у пожилых является чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, что сопровождается мыслями о собственной бесполезности. Данный вариант депрессий можно, пожалуй, отнести также и к психогенным вариантам депрессивных расстройств. Описываются три стадии реакции горя. Первая следует за непосредственно аффективно–шоковой реакцией на утрату и обозначается как стабильная. При этом клинические проявления относительно постоянны, светлые промежутки отсутствуют, продолжительность обычно от 6 месяцев до 1 года. Вторая стадия обозначается, как волнообразная, при которой отмечается отчетливое и равномерное чередование достаточно ярких клинических проявлений депрессии и светлых промежутков. Продолжительность указанной стадии 1 – 1,5 года. Наконец, третья стадия – периодическая, при которой отчетливо депрессивные проявления, связанные именно с имевшей место утратой, возникают уже достаточно редко и без отчетливой временной зависимости, нередко они приурочены к датам рождения, смерти умершего, заключения с ним брака, рождения в данном браке детей и т.д. Длительность третьей стадии – от 1 до 1,5 лет. Затем в большинстве случаев депрессивные расстройства, связанные с реакцией горя, проходят. Разумеется, указанный вариант депрессии связан с утратой самых близких людей, отношения с которыми развивались в любви и взаимной привязанности.
Органические депрессии позднего возраста уже в своем названии несут зависимость от определенного круга заболеваний головного мозга. Следует при этом выделять сосудистые депрессии, возникающие на фоне преимущественно хронической ишемии головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии. Для них характерна астеническая и тревожная симптоматика, колебания в ее выраженности («мерцание симптоматики»), углубление когнитивных расстройств в период депрессии. В отличие от них, постинсультные депрессии тесно связаны с локализацией поражения в левом полушарии головного мозга, ответственном за высшие корковые функции. Возникают они нередко уже в остром и раннем восстановительном периоде инсульта и являются, конечно же, более тяжелыми, чем просто сосудистые депрессии, заканчиваясь не так уж редко завершенными суицидами. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Высокая подверженность депрессии отмечается при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, прогрессивном супрануклеарном параличе, при опухолях головного мозга, в особенности левой височной доли. Это преимущественно эндоформные депрессии с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Нельзя говорить об истинно возрастных особенностях данного варианта органических депрессий хотя бы потому, что опухолевые поражения центральной нервной системы встречаются в любом возрасте.
Особо следует остановится на депрессиях при деменциях альцгеймеровского типа. Депрессивные расстройства в данном случае могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания и развиваться в качестве реакции на начальные проявления мнестико–интеллектуального снижения. При прогрессировании деменции депрессивные расстройства становятся трудно отличимыми от аспонтанности и проявлений собственно когнитивного дефицита. Применение антидепрессантов серотонинергического и норадренергического действия в данной ситуации оправдано, кроме всего прочего, с точки зрения участия в заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита, наблюдающего при деменциях альцгеймеровского типа.
Соматогенные депрессии известны очень давно и при тяжелых заболеваниях отмечаются примерно в 3 раза чаще, чем при воспринимаемых больным в качестве менее тяжелых. Иногда признаки депрессии предшествуют выявлению первых соматических признаков того или иного соматического заболевания. Наиболее часто депрессивные расстройства отмечаются при онкогематологии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, поражениях органа зрения. Как ранний симптом соматических заболеваний депрессия может наблюдаться при гипотиреозе, анемии, авитаминозе, гиперкальциемии, ревматоидном артрите, язвенной болезни, хронической почечной недостаточности, гепатите и циррозе печени, карциноме поджелудочной железы и др. Возможно развитие депрессии как стрессогенной реакции на диагноз, стационирование. Поэтому врач должен быть очень осторожен и весьма корректен при постановке того или иного диагноза пожилому и старому пациенту и при необходимости его госпитализации. Соматогенные депрессии чаще астенические, хотя иногда преобладает тревожность. Обряды на черную луну. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Ятрогенные депрессии могут быть ответом на длительный прием некоторых медикаментов. Всего имеется более 120 лекарственных средств, которые могут способствовать возникновению депрессий, либо усиливать выраженность их клинических проявлений. К данным медикаментам относятся: психотропные (галоперидол, рисперидон и др.); некоторые гипотензивные (алкалоиды раувольфии, пропранолол, верапамил, нифедипин); сердечные гликозиды (дигоксин); антиаритмические препараты 1–го класса (новокаинамид); гормональные средства (глюкокортикоиды, анаболики); антациды (ранитидин, циметидин); гиполипидемические препараты (статины, холестирамин); антибиотики; химиотерапевтические средства. Необходимо также помнить о провоцирующем депрессии действии полифармакотерапии, практически недопустимой в пожилом и старческом возрасте, а также о негативном влиянии ошибочных или неосторожных врачебных заключений.
Пожилой и старый больной, страдающий депрессией, должен обязательно испытывать поддержку и понимание как со стороны своих близких, так и медицинского персонала. Совершенно недопустимы в общении с ним выражения типа «не опускайся», «займись делом и станет легче», «подтянись, не грусти, улыбнись», «возьми себя в руки», «нужно только захотеть» и т.п. В рассматриваемой ситуации подобные пожелания могут быть восприняты больным в качестве насмешки, даже издевки, и его состояние только ухудшится. Лучше с пациентом побеседовать по душам, привести конкретные примеры творческого долголетия, попытаться попросить сделать его что–то, что он умел раньше делать лучше других. Главное – уделить человеку хотя бы минимум внимания, и уже это для него лучшая психотерапия.
