Внутриутробная гибель плода (ВГП) — смерть плода после 20-й недели гестации и до начала родов. Ее частота составляет около 1%. В последние годы с внедрением новых методов диагностики и лечения тактика при ВГП сменилась с пассивного ожидания на активное вмешательство.
Причины внутриутробной гибели плода
Более чем в 50% случаев причина антенатальной гибели плода неизвестна или не может быть установлена. Возможные причины включают гипертензию, ассоциированную с беременностью, сахарный диабет, гемолитическую болезнь новорожденных, сдавление пуповины, врожденные пороки развития плода, инфекционные заболевания матери или плода, поступление крови плода в кровоток матери, присутствие в крови антифосфолипидных антител и наследственные тромбофилии. Диагностика
Клинически симптомы гибели плода следует подозревать, когда женщина отмечает такие признаки внутриутробной гибели плода — отсутствие шевелений, особенно если размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности или при допплерометрии отсутствует сердцебиение плода. Поскольку плацента может продолжать синтезировать ХГЧ, положительный тест на беременность не исключает ВГП.
УЗИ существенно облегчает подтверждение диагноза внутриутробной гибели плода. УЗИ в режиме реального времени позволяет обнаружить снижение двигательной активности и отсутствие сердцебиения плода. Тактика ведения при внутриутробной гибели плода
Тактика при гибели плода на сроке от 14 до 28 нед может быть выжидательной и активной (индукция родов).
Выжидательная тактика
Примерно в 80% случаев в 3 нед после гибели плода происходят спонтанные роды. Чувство утраты и собственной вины могут стать причиной развития у женщины тревожного расстройства, поэтому консервативный подход может быть неприемлемым. Именно поэтому при отсутствии спонтанных родов рекомендуют их индукцию или активное расширение шейки с последующей эвакуацией плода.
Родовозбуждение
Обоснование такой тактики — эмоциональное возбуждение, связанное с вынашиванием мертвого плода, возможность развития хориоамнионита и ДВС-синдрома, который возникает в 10% случаев, если мертвый плод остается в матке более 5 нед во II или III триместре беременности. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Влагалищные свечи с ПГE2 (динопростоном) можно применять с 12-й по 28-ю неделю беременности.Динопростон эффективен в 97% случаев. Несмотря на то, что почти у каждой второй женщины, применяющей его, возникают тошнота, диарея на фоне повышения температуры тела, побочные эффекты транзиторны и их можно уменьшить с помощью премедикации (например, прохлорперазином). Описаны случаи разрывов тела, шейки матки, но при строгом соблюдении показаний к назначению препарат безопасен. Максимальная рекомендуемая доза составляет 20 мг (в свечах) каждые 3 ч до родов. Динопростон противопоказан при наличии рубца на матке (вследствие кесарева сечения или миомэктомии в анамнезе), что связано с высоким риском ее разрыва. Более того, назначение ПГ противопоказано пациенткам с бронхиальной астмой или острыми заболеваниями легких, но препараты ПГ группы E действуют как бронходилататоры. Высокоэффективным считают применение влагалищных таблеток мизопростола, сопровождающееся минимальным количеством побочных эффектов. Кроме того, они дешевле динопростона.
После 28-й недели беременности при достаточно зрелой для индукции родов шейке матки противопоказания к родовозбуждению отсутствуют. Препараты выбора — мизопростол и окситоцин.
Контроль коагулограммы
Независимо от выбранной тактики ведения следует еженедельно определять концентрацию фибриногена, гематокрит и количество тромбоцитов. Снижение содержания фибриногена до 300 мг/дл и менее при ВГП указывает на начало развития коагулопатии потребления. Повышение содержания протромбина и увеличение частичного тромбопластинового времени, обнаружение продуктов распада фибриногена, фибрина и снижение количества тромбоцитов подтверждают диагноз.
При лабораторных признаках внутрисосудистого свертывания легкой степени и отсутствии кровотечения рекомендуют родоразрешение согласно намеченному плану. Если нарушение тромбообразования более выраженно или возникло кровотечение, до вмешательства необходимо начать восполнение объема циркулирующей крови эритроцитарной массой или компонентами крови (свежезамороженной плазмой). Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Всегда необходимо устанавливать причину ВГП. Следует провести исследование на TORCH и парвовирусную инфекцию, а также сделать посев на Listeria. Кроме того, во всех случаях ВГП выполняют определение в крови антикардиолипиновых антител и исследования, направленные на диагностику наследственных тромбофилий. При врожденных аномалиях в дополнение к аутопсии проводят исследование хромосомного набора плода и рентгенографию тела. Последствия внутриутробной гибели плода
Отчет о патологоанатомическом исследовании следует детально обсудить с обоими родителями. Хромосомный анализ при мертворождении проводят после забора фрагмента широкой фасции с латеральной поверхности бедра. Ткань можно хранить в изотоническом растворе натрия хлорида или стерильном растворе Хенкса. В большинстве случаев ВГП служит результатом фетоматеринского кровотечения, что диагностируют по обнаружению эритроцитов плода в кровотоке матери (тест Кляйхауэра-Бетке).
Родители могут испытывать чувство вины или гнева, которое усиливается при отсутствии пороков и генетических дефектов у плода. Им рекомендуют психотерапию. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
http://surgeryzone.net/info....da.html Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Антенатальная смерть одного из плодов – специфическое осложнение многоплодной беременности, которое встречается в 6% наблюдений. Её частота зависит от степени многоплодия (среди троен она вдвое выше, чем среди двоен), еще более выражена зависимость от хориальности (среди монохориальных двоен она в несколько раз выше, чем среди дихориальных двоен), а также от наличия сопутствующих осложнений (например, фето-фетальный трансфузионный синдром).
Этиологические факторы гибели плода при многоплодии включают в себя как дискордантные состояния одного плода (задержка внутриутробного развития, отслойка одной из плацент, тромбоз вены пуповины), так и осложнения, поражающие оба плода (тяжелая преэклампсия, хориоамнионит, фето-фетальный трансфузионный синдром, обратная артериальная перфузия).
Клинические формы и последствия гибели плода во время беременности зависят от срока возникновения осложнений:
феномен «пропавшего близнеца» - эмбрион, погибший преимущественно в сроке до 10 недель гестации, который впоследствии полностью или частично абсорбируется или отторгается; причинами данного осложнения являются нарушения плацентации, пороки развития, а также ряд неустановленных факторов; истинная частота этого феномена неизвестна, во многих случаях он не диагностируется и клинически расценивается как угроза прерывания беременности; при дихориальной двойне на дальнейшее развитие и перинатальные исходы для второго плода данное осложнение не влияет, при монохориальной двойне оно ассоциируется с риском возникновения у второго плода задержки внутриутробного развития и детского церебрального паралича, что требует информирования родителей и тщательного мониторирования беременности;
«бумажный» плод - представляет собой мацерацию плода вследствие его ранней (конец I – начало II триместра) гибели; погибший плод сжимается растущим амниотическим пузырем живого плода, происходит дегидратация и частичная абсорбция компонентов неразвивающегося плодного яйца. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При монохориальной двойне у выжившего плода часто встречаются осложнения: поражения головного мозга (мультикистозная энцефаломаляция, микроцефалия, гидроанэнцефалия, вентрикуломегалия, постгеморрагическая гидроцефалия, гипоплазия зрительного нерва и др.), и экстрацеребральные поражения (атрезия тонкого кишечника, гастрошизис, гидроторакс, аплазия кожи, аплазия мозгового слоя почек, врожденная ампутация конечностей). Патогенетические механизмы поражения выжившего плода при монохориальной двойне обусловлены циркуляцией крови выжившего плода в сосудистое русло погибшего плода через анастомозы в плаценте, транзиторной или персистирующей гипотензией и гипоперфузией, острой анемией, поступлением тромбопластических факторов и продуктов распада тканей в систему кровообращения живого плода («синдром близнецовой эмболии»), коагулопатией, эмболизацией сосудов выжившего плода некротизированными фрагментами плаценты погибшего плода, ишемическим и/или геморрагическим поражением органов (в первую очередь головного мозга).
При терминальном состоянии одного плода из монохориальной двойни показан селективный фетоцид плода, так как окклюзия пуповины способна предупредить возможные осложнения для второго плода. В случае если редукция невозможна, тактика ведения аналогична тактике при внутриутробной гибели одного из плодов.
При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода - внутрисердечное введение калия хлорида под контролем УЗИ. При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием калия хлорида ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода. При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопическую лазерную коагуляцию, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении врожденных аномалий развития считается окклюзия сосудов пуповины больного плода.
Оказание медицинской помощи при внутриутробной гибели одного из плодов должно проводиться в учреждениях 3-го уровня. Основные положения тактики при антенатальной смерти плода включают в себя следующие этапы:
установление срока гестации; определение хориальности; исключение тяжелой акушерской и соматической патологии со стороны матери; диагностика состояния выжившего плода.
Для определения состояния выжившего плода, диагностики анемии и ее тяжести используют метод допплерометрии, дающий возможность установить пиковую систолическую скорость кровотока (ПССК, см/с) в средней мозговой артерии. Метод позволяет ограничить число инвазивных диагностических вмешательств у плода (амниоцентез, кордоцентез). Чувствительность и специфичность метода составляют 90%, частота ложноположительных результатов - 10%. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При гибели одного из плодов во время беременности необходимость немедленного родоразрешения чаще всего обусловлена состоянием матери и/или живого плода, а необходимость пролонгирования беременности – сроком гестации и риском неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью. Показанием к родоразрешению со стороны матери является акушерская и/или экстрагенитальная патология, при которой дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано. Относительными показаниями к родоразрешению со стороны плода (с учетом срока гестации) служат: анемия у живого плода из монохориальной двойни, по данным ПССК (альтернатива родоразрешению – внутриутробная гемотрансфузия); угроза внутриутробной гибели одного из плодов на фоне фето-фетального трансфузионного синдрома (при невозможности редукции); терминальный кровоток, по данным допплерометрии (особенно в сочетании с патологической кардиотокограммой).
В случае антенатальной смерти одного из плодов при монохориальной двойне в начале II триместра необходимо обсудить с родителями возможность прерывания беременности в связи с высоким риском осложнений у второго плода.
В сроке 25 - 27 недель гестации показано тщательное обследование (экспертное УЗИ, магнитно-резонансная томография) плода, в отсутствие признаков страдания – пролонгирование беременности, так как риск осложнений, связанных с недоношенностью (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и др.), выше риска неврологических осложнений и возможной гибели второго плода.
На сроке 28–34 недели гестации при отсутствии признаков тяжелого внутриутробного страдания плода показано пролонгирование беременности; в случае необходимости досрочного родоразрешения – курс глюкокортикостероидов 24 мг в течение 2 суток. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Абсолютным показанием к родоразрешению служит внутриутробная гибель одного из плодов на сроке 34 и более недель гестации. Метод родоразрешения определяется с учетом состояния пациентки, состояния, размеров и предлежания плода. Кесарево сечение не следует считать абсолютным показанием при родоразрешении двоен с антенатальной смертью одного из плодов.
Внутриутробная гибель одного из плодов при дихориальной двойне сама по себе не является показанием к родоразрешению, в связи с чем после исключения материнских факторов антенатальной смерти плода при удовлетворительном состоянии второго плода показана выжидательная тактика. При такой тактике ведения необходимо тщательное мониторирование состояния беременной и плода:
мониторирование состояния беременной включает: еженедельное клинико-лабораторное обследование, контроль артериального давления, отеков, температуры тела, характера выделений; учитывая риск коагулопатических нарушений, который увеличивается через 4 недели после гибели плода, в случае выявления патологии необходим ежедневный контроль свертывающей системы крови;
мониторинг состояния плода включает: допплерометрию (при дихориальной двойне – каждую неделю, при монохориальной – 2 раза в неделю), биометрию каждые 2 недели, эхографию головного мозга плода для выявления энцефаломаляции (при монохориальной двойне) еженедельно.
После родоразрешения необходимо проведение аутопсии погибшего плода и патогистологического исследования плаценты с целью установления этиологии антенатальной смерти. Обязательным является консультирование родителей относительно возможных последствий для живого ребенка.
