Основные принципы лечения наркоманий включают в себя добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков [1]. В настоящее время лечебная тактика должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). В отличие от клинических аспектов наркоманий, изучение которых началось еще в начале прошлого века, патогенетические звенья формирования зависимости от ПАВ во всем мире начали изучать сравнительно недавно. Долгое время преобладал социально-психологический взгляд на данную проблему, и лишь данные, накопленные в последние два десятилетия, позволили прийти к единому мнению, что зависимость от ПАВ является также в определенной степени биологически детерминированной. Алан Лешнер, директор NIDA, много лет проработавший в Институте психического здоровья, сказал: "Если мы хотим понять, что такое зависимость и как ее лечить, мы должны осознать, что имеем дело с популяцией, мозг которой находится в фундаментально ином состоянии". Он даже сравнивает наркоманию с шизофренией: "Сегодня никто не удовлетворится констатацией того, что плохое материнство вызывает шизофрению у отпрыска; в случае наркомании нам нужно понять, что изменения мозга являются частью наркомании, и лечить наркомана с учетом этого обстоятельства" [2].
Известно, что в клинической картине всех вариантов наркоманий прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Таким образом, лечение должно строиться с учетом периода заболевания.
Период интоксикации, если нет признаков передозировки, лечения практически не требует. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но эта проблема в большей степени относится к области токсикологии.
Лечение наркоманий начинается с купирования острых абстинентных расстройств. Зарубежные и отечественные подходы к данному вопросу кардинально различаются. За рубежом в качестве заместительной терапии на длительный срок назначают опиатные агонисты с пролонгированным действием, такие как метадон или полученный в 1993 г. в отделении разработки медицинских препаратов NIDA лево-альфа-ацетилметадол (ЛААМ) как альтернатива метадону. Последний оказывает еще более длительное действие по сравнению с метадоном и якобы обладает менее выраженными эйфоризирующими свойствами. Таким образом, по существу практикуется постепенное, литическое, отнятие наркотика. Существует три основных варианта применения метадона у больных с разными формами химической зависимости:
* только для детоксикации;
* для детоксикации и длительного поддерживающего лечения;
* подобно инсулину для больных диабетом - пожизненно [3].
Также продолжают использоваться клонидин - агонист a2- адренорецепторов - или селективные агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (бупренорфин) самостоятельно или в комбинации с антагонистом опиатных рецепторов (налоксон). В России эти средства, за исключением клонидина, не используются. Производится одномоментное, критическое отнятие наркотика (исключая барбитураты). Острый опийный абстинентный синдром в основном купируют симптоматически. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан) - агонист a2-адренорецепторов ЦНС, широко известен и применяется повсеместно. Он успешно подавляет соматовегетативные расстройства при опийном абстинентном синдроме, практически не влияя на психопатологические нарушения, расстройства сна. Отрицательным побочным эффектом в данном случае является его действие на гемодинамику. Обычно клофелин применяют в комбинации с анальгетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, позитивно влияющим именно на психопатологические расстройства в рамках абстиненции и обладающим анальгетическим эффектом и другими атипичными нейролептиками [4].
С целью разработки новых патогенетических методов лечения опийного абстинентного синдрома были изучены лекарственные средства из группы нейропептидов, в частности препарат холецистокинин, нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Холецистокинин (панкреозимин) значительно снижает выраженность и сокращает длительность абстинентных проявлений. Наиболее быстро и эффективно купируются болевой синдром, вегетативные нарушения и соматические расстройства, несколько позже - астенические и неврологические нарушения. Аналогично действуют такус (церулетид) - декапептид и дельторан - пептид, вызывающий дельта-сон. Кроме того, они постепенно нормализуют уровень дофамина и активность ферментов биосинтеза катехоламинов, причем эти изменения кореллируют с клинической картиной. Эти препараты назначают в развернутых стадиях опийного абстинентного синдрома, внутривенно медленно, длительность лечения в среднем составляет около 4 сут, количество побочных явлений незначительно, они легко устранимы, возможна комбинация этих препаратов с корректорами поведения и снотворными средствами. Осложнений не наблюдалось [4].
Недавно появились результаты экспериментальных исследований, посвященных изучению влияния тетрациклического антидепрессанта миансерина на синдром отмены морфина у животных. Было показано, что миансерин усиливает метаболизм и выброс норадреналина, а также может являться антагонистом рецепторов серотонина 5-НТ в периферических тканях и ЦНС. Оказалось, что предварительное введение миансерина значительно ослабляло симптомы отмены, вызываемые налоксоном [5]. Проведенное клиническое испытание миансерина при опийном абстинентном синдроме подтвердило его эффективность и сравнительную безопасность [6].
Было установлено, что ингибитор протеолитических ферментов апротинин в значительной степени редуцирует алгические, сенестопатические и вегетативные нарушения в рамках острого опийного абстинентного синдрома. Чем более выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее наступает улучшение состояния. Апротинин вводят путем внутривенных капельных инфузий в дозах 10 000 - 30 000 ед. однократно или 2-3 дня подряд в зависимости от достигнутого эффекта [7]. Отсутствие противопоказаний и осложнений открывает широкие перспективы применения лекарства в клинике.
Проведено исследование модуляторов кальциевых каналов. В эксперименте антагонисты кальция нимодипин и исрадипин угнетают стимулирующее влияние наркотиков на поведенческие показатели и подкрепление. Предполагают, что механизм их действия связан с D1 - рецептором дофаминергической медиаторной системы. Нельзя исключить и нарушения нейронной передачи в специфических структурах мозга вследствие блокады ионных каналов. Клинические испытания верапамила и нифедипина показали, что антиабстинентные и тимолептические свойства нифедепина делают эффективным его применение у больных опийной наркоманией на стадии остаточных явлений абстиненции для достижения быстрой стабилизации их состояния и ослабления мотивации к повторному потреблению наркотика. Верапамил предлагается для терапии острого абстинентного синдрома. По эффективности и безопасности верапамил значительно превосходит клофелин [8]. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. В специальной литературе его называют периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже началом формирования терапевтической ремиссии. Тем не менее он имеет определенную структуру, в его течении наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений, таких как депрессии различной глубины и структуры, влечение к ПАВ, астенические состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной рецидивов. Продолжается изучение процессов, происходящих в так называемом "псевдоабстинентном" периоде, который также сравнительно мало изучен. Этот период клинически характеризуется внезапным, без видимых причин, возобновлением расстройств, характерных для абстинентного периода, но отличающихся меньшей выраженностью соматических и вегетативных нарушений и преобладанием психопатологических расстройств. Для этого периода характерна актуализация влечения (которое не всегда осознается больным) к ПАВ на обсессивном или компульсивном уровне. Аффективные нарушения в этом периоде представлены депрессией с тревогой, раздражительностью, тоскливостью или снижением настроения. Есть основания полагать, что в "псевдоабстинентном" периоде у больных наблюдается спонтанное увеличение концентрации дофамина, характерное для острого абстинентного периода.
Псевдоабстинентный синдром встречается у больных с различными видами зависимости от ПАВ в трех клинических вариантах в зависимости от преобладающего аффективного фона - тоскливо-апатического, тревожного, дисфороподобного [13]. Для каждого клинического варианта предлагается терапевтическая схема, основу которой составляет внутривенное медленное введение антидепрессанта - соответственно мелипрамина, людиомила и амитриптилина.
Для купирования обострения патологического влечения к ПАВ традиционно применяют нейролептические и противосудорожные средства. При компульсивном влечении в рамках псевдоабстинентного синдрома наиболее эффективным оказалось использование комбинации нейролептиков бутирофенонового и фенотиазинового ряда (галоперидол в дозе 5 - 10 мг и аминазин в дозе 50 мг внутривенно медленно вместе с 2 мл аналептика кардиамина, который применяется для коррекции побочных гемодинамических эффектов нейролептиков). При необходимости указанную комбинацию нейролептиков вводят повторно внутримышечно. После купирования компульсивного влечения больным назначают антидепрессанты. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При обсессивном варианте купировать влечение литически одномоментно не удается, наиболее предпочтительны атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) 5 - 10 мг/сут, эглонил (атипичный нейролептик), - 400 - 600 мг/сут. Эти препараты эффективны в отношении негативной психопатологической симптоматики (заторможенность, анергия); эглонил, кроме того, оказывает умеренное стимулирующее и антидепрессивное действие. Клинические испытания оланзепина у психически больных показали, что он более эффективен, чем галоперидол, и при этом реже вызывает побочные явления и осложнения, оказывает положительное воздействие как на позитивную, так и на негативную психотическую симптоматику, депрессию, эффективен при нарушениях мышления, апатии. Практическое отсутствие побочных эффектов позволяет назначать его длительное время, в том числе амбулаторно в качестве поддерживающего лечения. Как оланзепин, так и эглонил назначают курсом до нескольких месяцев. Эффективны и противосудорожные средства: финлепсин в дозе 600 - 800 мг/сут; конвулекс в дозе 450 - 900 мг/сут курсом до нескольких месяцев.
Применение антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения аффективного компонента патологического влечения. Эти препараты непосредственно после введения дают выраженный седативный и вегетостабилизирующий эффект, систематическое же введение антидепрессантов приводит к плавному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы.
Наиболее перспективными препаратами оказались трициклические и гетероциклические антидепрессанты, которые вводят внутривенно капельно с целью достижения быстрого и выраженного эффекта. Мелипрамин, амитриптилин и людиомил применяются дифференцированно в зависимости от структуры и глубины депрессии. В случае преобладания тоскливо-апатического фона настроения наиболее эффективен мелипрамин, тревожности - людиомил, дисфороподобных состояний - амитриптилин. Антидепрессанты назначают в вечернее время, когда психопатологическая и соматовегетативная симптоматика усиливается. Всю суточную дозу вводят за один раз медленно 400 мл физиологического раствора в течение 1,5-2 ч, курc 7-10 дней. Начальная доза мелипрамина и амитриптилина - 100 - 150 мг/сут. При необходимости суточную дозу повышают до 250 мг. Людиомил назначают в дозе 75-100 мг/сут с последующим повышением до 150 мг.
Впоследствии больных переводят на пероральный прием соответствующих антидепрессантов. Такой способ введения позволяет во многих случаях обойтись без дополнительного назначения снотворно-седативных и других средств. После инфузии больные обычно погружаются в медикаментозный сон, просыпаются утром в хорошем настроении без остаточных явлений, наблюдаемых при применении снотворных средств и нейролептиков. Субъективное улучшение самочувствия больных отмечается уже после 1 - 2-й процедуры.
Для нормализации метаболизма ЦНС применяются ноотропные препараты - фенибут в дозе 1,5 г/сут, оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в той же дозе, пикамилон в дозе 150 мг/сут, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день. Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 нед. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Подобная терапия позволяет быстро добиться улучшения состояния больных и способствует формированию стойкой терапевтической ремиссии.
Показано, что в период, наступающий после купирования острых абстинентных расстройств, при различных видах химической зависимости патогенетически обосновано назначение препаратов, регулирующих содержание нейромедиаторов, прежде всего дофамина. С этой целью предложен препарат бромкриптин (парлодел), активно влияющий на кругооборот дофамина и норадреналина в ЦНС, являющийся специфическим агонистом дофаминовых рецепторов и оказывающий стимулирующее действие на дофаминовые рецепторы гипоталамуса. Исходя из этого вначале его предложили за рубежом как средство, купирующее синдром отмены у кокаиновых наркоманов, затем, уже в нашей стране, как средство лечения зависимости от психостимуляторов и алкоголизма, а сейчас он как прямой агонист дофамина используется в качестве поддерживающего лечения и при других вариантах химической зависимости, например опийной.
В этот период патогенетически обосновано назначение различных антидепрессантов. Перспективным является применение блокаторов обратного захвата серотонина. Разработана лечебная программа для несовершеннолетних, страдающих ингаляционной токсикоманией, с применением оригинального антидепрессанта тразодона (триттико) [14]. Показана эффективность серотонинергического антидепрессанта коаксила для лечения депрессивных состояний у больных хроническим алкоголизмом и героиновой наркоманией.
Для предупреждения рецидивов у больных опийной наркоманией используется специфический антагонист опиатных рецепторов налтрексон. Антагонистическое действие налтрексона достаточно длительное - более 24 ч после приема 50 мг препарата. Действие его основано на способности предотвращать развитие субъективно приятных переживаний (эйфории) при введении наркотика. Кроме этого, налтрексон обладает целым рядом других преимуществ: отсутствие агонистических свойств, он не вызывает привыкания, отсутствие выраженных побочных действий и токсических проявлений даже при длительном его применении; легкий, неинвазивный путь введения (препарат принимается перорально); большая продолжительность действия, позволяющая принимать его 1 раз в сутки. Показано, что эффективность налтрексона существенно возрастает при его сочетании с психотерапией и поддерживающей фармакотерапией [15]. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Активно изучаются возможности внедрения в наркологическую практику таких немедикаментозных методов лечения, как транскраниальная электростимуляция, рефлексотерапия, ВЛОК, а также разрабатываются психотерапевтические и реабилитационные программы, включая стресс-психотерапевтические методики с использованием медикаментозного подкрепления кратковременного действия и др. Литература: Лекции по клинической наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Российский благотворительный фонд "Нет алкоголизму и наркомании", 1995; 216. Alan I. Lesner. Hospital Practice. A Special Report. April 1997; 2-4. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Вопросы наркологии 1994; 2: 4-13. Воронин К.Э. Фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1993; 49. Bethany S. Nea, Sheldon D. Sparber. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. Под. ред. проф. Иванца Н.Н. М., "Инкофонт" 1997; 39 - 56. Софронов А.Г. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. Под. ред. проф. Иванца Н.Н. М.; "Инкофонт" 1997; 20-9. Альтшулер В.Б., Судаков С.К., Павлова О.О. Вопр. наркологии 1997; 2: 26-9. Эвартау Э.Э., Кузьмин А.В. Вопр. наркологии. 1994; 4: 57-60. Панченко Л.Ф., Конь И.Я., Соловьева А.Г., Пирожков С.В., Алябьева Т.Н. Вопр. Наркологии 1994; 4: 60-4. Анохина И. П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. М.; Медицина 1975; 320. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. М. 1997. Стрелец Н.В., Деревлев Н.Н., Уткин С.И. Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. Тезисы Всероссийской конференции. М., 1999. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Григорьева Е.Ю. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 1999. Надеждин А.В. и соавт. Вопр. наркологии 1997; 3: 37-40. Булаев В.М. Вопр. наркологии. 1998; 3: 77-86.
http://www.medport.info/index.p....emid=74 Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
