Алкоголизм и биполярное аффективное расстройство (БАР) часто взаимосвязаны. Есть несколько объяснений этой связи, но она еще недостаточно изучена. Некоторые данные указывают на ее генетическую природу. Как сопутствующая патология, алкоголизм влияет на диагностику и усложняет лечение биполярного расстройства. Алкоголизм и биполярное аффективное расстройство (БАР) часто взаимосвязаны. Есть несколько объяснений этой связи, но она еще недостаточно изучена. Некоторые данные указывают на ее генетическую природу.
Как сопутствующая патология, алкоголизм влияет на диагностику и усложняет лечение биполярного расстройства. В некоторых исследованиях оценивались эффекты вальпроата, лития и налтрексона, а также психосоциальные вмешательства при лечении пациентов с алкоголизмом и биполярным расстройством. Необходимы дальнейшие исследования.
Алкоголизм сосуществует с биполярным расстройством чаще, чем можно ожидать (например, чаще, чем с униполярной депрессией). Мы рассмотрим связь между этими расстройствами: насколько она распространена, чем ее можно объяснить, как она влияет на течение, диагностику и лечение биполярного расстройства.
Содержание Алкогольная зависимость (алкоголизм) Алкогольная зависимость (алкоголизм) — это неконтролируемая тяга к алкоголю, возможно, физическая зависимость от него, повышенная толерантность к его действию (APA, 1994). Примерно 14% людей испытывают алкогольную зависимость в течение некоторого времени (Kessler et al., 1997), часто она начинается в ранней взрослой жизни.
Зависимость следует отличать от злоупотребления алкоголем, для которого не характерна тяга и отсутствие контроля над употреблением алкоголя.
Злоупотребление приводит к невыполнению обязанностей на работе, в школе или дома; опасным ситуациям; повторяющимся юридическим проблемам, проблемам в отношениях (APA, 1994). Распространенность злоупотребления алкоголем в течение жизни составляет приблизительно 10% (Kessler et al., 1997).
Злоупотребление алкоголем часто происходит в раннем взрослом возрасте и обычно является предвестником алкогольной зависимости (APA, 1994). Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Распространенность алкоголизма при биполярном расстройстве Есть данные о связи между алкоголизмом и расстройствами настроения. На сегодня проведено два крупных эпидемиологических исследования психических расстройств: исследование Национального эпидемиологического центра психического здоровья (ECA) (Regier et al., 1990) и National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler et al., 1996).
Исследование ECA (Regier et al., 1990) показало: среди людей с биполярным расстройством I-го типа 60,7% имели пожизненный диагноз расстройства употребления психоактивных веществ (алкоголя или наркотиков), 46,2% — расстройство употребления алкоголя, 40,7% — диагноз злоупотребления наркотиками или зависимости; среди людей с биполярным расстройством II-го типа у 48% было расстройство употребления психоактивных веществ, у 39,2% — расстройство употребления алкоголя, у 21% — диагноз злоупотребления наркотиками или зависимости. Как показано в таблице, алкогольная зависимость в два раза чаще встречается при расстройствах биполярного спектра, чем при униполярной депрессии (т.е. депрессии без мании). Биполярное расстройство чаще возникает при алкогольной зависимости, чем при злоупотреблении алкоголем (см. таблицу).
Исследование ECA Helzer и Przybeck (1988) показало: мания (биполярное расстройство I) и расстройство употребления алкоголя встречаются вместе в 6,2 раза чаще, чем при случайной вероятности. Из всех других психиатрических диагнозов, изученных в этом исследовании, только антисоциальное расстройство личности чаще связано с алкоголизмом, чем мания. Результаты NCS в отношении сопутствующих расстройств настроения и алкоголизма были схожи.
Связь алкоголизма и биполярного расстройства Природа сильной связи между алкоголизмом и биполярным расстройством недостаточно понятна. По одной из версий, некоторые психические расстройства (такие как БАР) могут быть факторами риска употребления психоактивных веществ.
Согласно второй версии, симптомы биполярного расстройства могут возникать в ходе хронической алкогольной интоксикации или отмены.
Третья версия говорит, что люди с биполярным расстройством могут употреблять алкоголь во время маниакальных эпизодов, чтобы продлить удовольствие или успокоить волнение.
Наконец, четвертая версия: употребление алкоголя и его отмена могут влиять на те же химические вещества головного мозга (нейротрансмиттеры), что участвуют в биполярном заболевании, из-за этого одно заболевание может менять клинический курс другого.
Иными словами, употребление или отмена алкоголя могут вызывать симптомы биполярного расстройства (Tohen et al., 1998).
Весьма вероятно, что это не просто причинно-следственная, а сложная двунаправленная связь. Генетические факторы также могут играть в ней роль, как описано ниже. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Роль наследственности в биполярном расстройстве и алкоголизме В последнее время большое внимание уделяется роли генетических факторов психических расстройств. Ряд данных подтверждают возможность наследственной передачи и биполярного расстройства, и алкоголизма (Merikangas and Gelernter, 1990; Berrettini et al., 1997).
Общие генетические факторы могут играть роль в развитии этой сопутствующей патологии, но взаимосвязь является сложной (Tohen et al., 1998). Preisig и коллеги (2001) исследовали 226 человек, страдающих алкоголизмом с расстройством настроения и без него, а также родственников этих людей.
Исследователи обнаружили, что наследственная связь между алкоголизмом и биполярным расстройством (отношение шансов 14,5) сильнее, чем между алкоголизмом и униполярной депрессией (отношение шансов 1,7). Эти выводы имеют значение для профилактики и лечения: положительная наследственная история биполярного расстройства или алкоголизма является важным фактором риска.
Проблемы лечения биполярного расстройства и алкоголизма Эффект алкоголизма при коморбидном биполярном расстройстве
Все больше исследований показывают: злоупотребление психоактивными веществами, включая алкоголь, может ухудшить течение биполярного расстройства. Sonne и коллеги (1994) оценили ход и особенности биполярного расстройства у пациентов с пожизненным расстройством употребления психоактивных веществ и без него.
Они обнаружили: первых чаще, чем последних, госпитализируют по аффективным симптомам, более раннему появлению биполярного расстройства, более быстрой цикличности и более смешанной мании (две наиболее тяжелых, и устойчивых к лечению формы БАР).
Келлер и коллеги (1986) сравнили пациентов с чистой депрессией / чистой манией и пациентов с биполярным расстройством смешанного типа / быстрого цикла. Оказалось, во второй группе синдром сопутствующего алкоголизма встречается чаще (13%), восстановление от биполярного расстройства идет медленнее. Это не значит, что алкоголизм ухудшает симптомы БАР, но говорит о связи между ними.
У пациентов с БАР и сопутствующим расстройством употребления психоактивных веществ (по сравнению с теми, кто страдает только от БАР) расстройства настроения начинаются в более раннем возрасте. Чаще это мужчины с сопутствующими психиатрическими расстройствами. Значительно чаще — со смешанной манией (Sonne and Brady, 1999).
Что говорят исследования? Исследования показывают: употребление алкоголя и других наркотиков может ухудшить течение биполярного расстройства; однако есть данные, что пациенты с алкоголизмом и БАР лучше справляются с наркозависимостью, чем пациенты с алкоголизмом и другими расстройствами настроения.
О’Салливан и коллеги (O’Sullivan and colleagues, 1988) обнаружили, что алкоголики с биполярным расстройством функционировали лучше в течение двухлетнего периода наблюдения, чем алкоголики без сопутствующих расстройств настроения или с униполярной депрессией.
Вероятно, для пациентов с БАР алкоголь — это способ снять аффективные симптомы, и если эти симптомы адекватно лечить, пациенты могут прекратить злоупотреблять алкоголем.
Хасин с коллегами (1989) обнаружили, что у пациентов с биполярным расстройством II чаще отмечалась более ранняя ремиссия алкоголизма по сравнению с пациентами с шизоаффективным расстройством или биполярным расстройством I. Исследователи предположили, что наличие мании может ускорять или обострять алкоголизм (Hasin et al., 1985).
Итак, алкоголизм может неблагоприятно влиять на течение БАР. У пациентов с быстрыми циклами и смешанной манией алкоголизм более вероятен, чем у пациентов с менее выраженными биполярными симптомами.
Если их не лечить, алкогольная зависимость и абстиненция, вероятно, усилят симптомы расстройства настроения, тем самым порождая порочный круг: употребление алкоголя — нестабильность настроения. Однако при эффективном лечении симптомов расстройства настроения у пациентов с БАР может быть ремиссия алкоголизма. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Важно, что возникло раньше БАР или зависимость Если расстройство настроения возникает до появления другого психиатрического расстройства, это первичное аффективное расстройство, а если после — это вторичное аффективное расстройство.
Фейнман и Даннер (Feinman and Dunner, 1996) провели ретроспективный обзор трех групп пациентов с биполярным расстройством:
с первичным БАР без истории злоупотребления психоактивными веществами (первичная группа, 103 пациента); с первичным БАР, осложненным злоупотреблением психоактивными веществами, начавшимся после появления биполярного расстройства (сложная группа, 35 пациентов); со вторичным БАР, начавшимся после появления злоупотребления психоактивными веществами (вторичная группа, 50 пациентов).
У пациентов в сложной группе биполярное расстройство начиналось в гораздо более раннем возрасте, чем в других группах. В сложной и вторичной группе было больше попыток самоубийства, чем в первичной группе. Preisig и коллеги (2001) также сообщили, что начало БАР, как правило, предшествует алкоголизму, и это согласуется с результатами клинических исследований, согласно которым алкоголизм часто является осложнением биполярного расстройства, а не фактором риска его появления.
В ходе последующего пятилетнего исследования Winokur и коллеги (1995) оценили группу пациентов с БАР и алкоголизмом. У пациентов с первичным алкоголизмом было значительно меньше эпизодов расстройства настроения, чем у пациентов с первичным БАР. Возможно, в первом случае у пациентов была менее тяжелая форма биполярной болезни.
Таким образом, все больше доказательств, что наличие сопутствующего расстройства употребления алкоголя может неблагоприятно влиять на течение БАР, а порядок наступления этих двух расстройств имеет прогностическое значение. Так, пациенты с БАР и вторичным алкоголизмом могут перестать пить, если их биполярное заболевание адекватно лечится. И наоборот, пациенты с БАР и первичным алкоголизмом могут лучше контролировать свои симптомы настроения, если они в состоянии прекратить пить.
Сопутствующие заболевания и диагностика У пациентов с алкоголизмом диагностировать биполярное расстройство трудно, потому что вызванные алкоголем или его отменой симптомы могут имитировать почти любое психиатрическое расстройство, например манию или гипоманию (с таким симптомами, как эйфория, повышенный уровень энергии, пониженный аппетит, «грандиозность», иногда паранойя). Однако если эти маниакальные симптомы вызваны алкоголизмом, они проявляются только при активной алкогольной интоксикации, поэтому их довольно легко отличить от мании, связанной с биполярным расстройством I.
Тем не менее у пациентов с алкоголизмом, испытывающих абстинентный синдром, может быть депрессия. Депрессия — ключевой симптом отмены нескольких веществ, вызывающих злоупотребление. Исследования показали: симптомы депрессии, связанные с абстинентным синдромом, могут сохраняться 2-4 недели (Brown and Schuckit, 1988). Поэтому для диагностики депрессии (по сравнению с манией) нужно наблюдать пациента в течение более длительного периода воздержания.
Биполярное расстройство II и циклотимию диагностировать еще труднее из-за более тонкого характера психиатрических симптомов. Из-за этого, возможно, данная диагностическая группа часто упускается из виду. Хотя эти менее серьезные формы биполярного расстройства могут быть не столь разрушительными, как биполярное расстройство I, все же важно распознавать и лечить их. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Иначе будет запущен потенциальный цикл: проблемы с настроением — употребление психоактивных веществ — ухудшение симптомов расстройства настроения — злоупотребление психоактивными веществами — еще более сильное ухудшение симптомов.
Целесообразно диагностировать биполярное расстройство, если симптомы явно проявляются до начала алкоголизма или сохраняются в периоды устойчивого воздержания (хотя достаточный для диагностирования период воздержания четко не определен).
Также надо учитывать наследственную историю и серьезность симптомов. Биполярное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами часто сопутствуют друг другу, поэтому имеет смысл проводить скрининг на предмет злоупотребления психоактивными веществами у людей, ищущих лечение при БАР.
Лечение алкоголизма, сопутствующего биполярному расстройству Данных о фармакологических и психотерапевтических методах лечения биполярного расстройства при сопутствующем алкоголизме очень мало. Для лечения БАР чаще всего применяют стабилизаторы настроения — литий и вальпроат. Предварительные данные говорят, что пациенты с алкоголизмом и БАР могут иметь более быстрое циклическое движение и более смешанную манию, чем пациенты с БАР без алкоголизма.
Есть данные, что пациенты с быстрым БАР и смешанной манией по-разному реагируют на лекарства (Prien et al., 1988), и это поможет обосновать выбор агентов у людей с БАР и алкоголизмом. Исследования применения лития, вальпроата и налтрексона у пациентов с сопутствующими заболеваниями рассмотрены ниже.
Литий В течение нескольких десятилетий литий был стандартным средством лечения биполярного расстройства. Несколько исследований сообщают, что злоупотребление психоактивными веществами является предиктором плохого ответа на литий при БАР. Напомним, по сравнению с лицами, не злоупотребляющими наркотическими веществами, у алкоголиков выше риск развития смешанной мании и быстрой цикличности БАР.
Пациенты со смешанной манией менее восприимчивы к литию, чем пациенты с несмешанной формой расстройства (Prien et al., 1988). Следовательно, литий — не лучший выбор для злоупотребляющего психоактивнымии веществами пациента с биполярным расстройством.
Однако в шестинедельном испытании лития против плацебо у 25 подростков с биполярным расстройством и зависимостью от вторичного вещества обнаружено (Geller and colleagues, 1998), что положительные анализы мочи на предмет злоупотребления сильно снижены, а психиатрические симптомы значительно улучшены.
То есть литий может помочь людям, злоупотребляющим психоактивными веществами. Подтипы биполярного расстройства не рассматривались в этом исследовании, поэтому неясно, имели ли эти подростки подтипы БАР, более трудно поддающиеся лечению. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Вальпроат В 1998 году антиконвульсант Depakote® (также называемый divalproex sodium или valproate) был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для первоначального лечения маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством. Многочисленные исследования показали, что пациенты со смешанным или быстрым биполярным расстройством чаще реагируют на противосудорожные препараты (например вальпроат), чем на литий (Bowden, 1995).
Поскольку расстройства именно такого типа часто встречаются у людей с БАР и сопутствующим алкоголизмом, эти пациенты могут лучше реагировать на противосудорожные препараты, чем на терапию литием.
В открытом исследовании (т. е. все участники получали экспериментальное лечение) Brady и коллеги (1995) обнаружили: вальпроат безопасен и эффективен у девяти пациентов с маниакальным биполярным расстройством смешанного типа и зависимостью от психоактивных веществ (прежде всего алкоголя), которые ранее либо не переносили литий, либо не реагировали на него.
Другие данные (Albanese et al., 2000) говорят о 20 пациентах, получавших дивалпроекс-натрий: даже довольно низкие дозы дивалпроекса эффективно лечили симптомы настроения, и на основе самоотчета все пациенты оставались абстинентами во время испытания.
Вальпроат, как и алкоголь, временно повышает функцию печени, а в редких случаях приводит к фатальной печеночной недостаточности (Sussman and McLain, 1979; Lieber and Leo, 1992). Таким образом, безопасность вальпроата при алкоголизме поставлена под сомнение из-за возможной гепатотоксичности.
Однако недавние предварительные данные свидетельствуют о том, что ферменты печени не резко увеличиваются у пациентов с алкоголизмом, получающих вальпроат, даже если они активно пьют (Sonne and Brady, 1999a).
Таким образом, вальпроат представляет собой безопасное и эффективное лекарство для пациентов с биполярным расстройством и сопутствующим алкоголизмом.
Налтрексон Поскольку активное употребление алкоголя может ухудшить биполярные симптомы, имеет смысл использовать медикаменты для ослабления алкогольной зависимости у алкоголиков с БАР. Налтрексон (ReVia™), одобренный FDA, предназначен для снижения тяги к алкоголю.
Максвелл и Шиндерман (2000) рассмотрели использование налтрексона в лечении алкоголизма у 72 пациентов с основными психическими расстройствами, включая биполярное расстройство и депрессию. 82% принимали налтрексон по крайней мере 8 недель, 11% прекратили лечение из-за побочных эффектов, 7% прекратили по другим причинам. Авторы пришли к выводу, что налтрексон полезен при лечении пациентов с сопутствующими психическими и алкогольными проблемами.
Однако Sonne и Brady (2000) сообщили о двух случаях сильных побочных эффектов, сходных с эффектами отмены опиатов, у женщин с БАР активного гипоманиакального типа, получавших налтрексон при алкогольном пристрастии. Учитывая, что на сегодня есть лишь предварительные данные о влиянии налтрексона на алкоголиков с БАР, следует использовать налтрексон с осторожностью у пациентов с активной гипоманиакальностью. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Соответствие требованиям Согласие на лекарство — важный вопрос, который следует учитывать при оценке эффективности медикаментов. Ученые исследовали, как 44 пациента с алкогольной зависимостью и биполярными расстройствами соблюдают режим лечения литием и вальпроатом в течение жизни.
Оказалось, что пациенты значительно чаще принимали вальпроат (50%) по сравнению с литием (21%). Побочные эффекты, включая летаргию, увеличение веса и тремор, были указаны в качестве основной причины несоблюдения лечения литием (Weiss et al., 1998).
Однако отметим, что на флаконах с литием обычно есть надпись, предостерегающая от употребления алкоголя во время приема лекарства. Таким образом, если у алкоголика есть выбор между употреблением лития или алкоголя, очень вероятно, что он откажется от лития. Повышенная приверженность лечению вальпроатом может быть важным фактором при выборе стабилизатора настроения для алкогольных пациентов с биполярным расстройством.
Психотерапия и социальная терапия Психосоциальные вмешательства часто рассматривались как основа лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Несколько исследований показали успех когнитивной поведенческой терапии при алкоголизме (Project MATCH Research Group, 1998).
Многие принципы когнитивной поведенческой терапии применяются при лечении как расстройств настроения, так и алкоголизма. Weiss и коллеги (Weiss and colleagues, 1999) разработали терапию для профилактики рецидивов, используя методы когнитивной поведенческой терапии для лечения пациентов с сопутствующим БАР и расстройством потребления психоактивных веществ.
Эта терапия использует комплексный подход: участники обсуждают темы, относящиеся к обоим нарушениям, такие как бессонница, подчеркивая общие аспекты выздоровления и рецидива.
Те же исследователи (Weiss et al., 2000) оценили прогресс группы лиц, проводивших психосоциальное лечение самостоятельно. Это были люди, злоупотреблявшие психоактивными веществами и имевшие сопутствующие расстройства биполярного спектра.
Потенциальным участникам исследования сказали, что ученые хотят наблюдать их ежемесячно в течение полугода, чтобы лучше понять взаимосвязь биполярного расстройства и токсикомании. Посещаемость психотерапии и собраний анонимных алкоголиков со временем уменьшилась.
Изменилась и направленность психотерапии: акцент сместился со специфических расстройств на личные проблемы в семье, школе, работе. Различия в настроении или употреблении психоактивных веществ между первым и шестым месяцами не были статистически значимыми, однако была тенденция к увеличению употребления психоактивных веществ.
Если бы участники исследования продолжали с посещать собрания анонимных алкоголиков, а акцент психотерапии остался бы на биполярном расстройстве и алкоголизме, употребление психоактивных веществ могло бы снизиться. Важно постоянно информировать пациентов о взаимосвязи алкоголизма и биполярного расстройства. Авторы пришли к выводу, что развитие дуально ориентированных психосоциальных методов лечения этой группы населения способно снизить употребление психоактивных веществ и аффективные исходы. Любовная магия, обряды на деньги(дорого!) Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Выводы Алкоголизм и биполярное расстройство часто взаимосвязаны. Два эпидемиологических исследования показали: алкогольная зависимость чаще возникала при биполярном расстройстве, чем при любом другом психическом расстройстве (за исключением асоциального расстройства личности).
Природа взаимосвязи между алкоголизмом и биполярным расстройством сложна и недостаточно изучена. Есть данные о генетической связи между этими двумя состояниями. По-видимому, употребление алкоголя может усилить проявления биполярного расстройства и затруднить его лечение. БАР, осложненное алкоголизмом, связано с ростом числа госпитализаций, более смешанной манией, более ранним возрастом возникновения биполярного расстройства и более частыми суицидальными мыслями.
Так как оба состояния очень распространены, важно вести скрининг на предмет злоупотребления психоактивными веществами у всех пациентов с биполярным расстройством и проводить принудительное лечение. К сожалению, мало изучено лечение этой сопутствующей патологии. Некоторые исследования показывают, что стабилизаторы настроения (в частности вальпроат) могут работать лучше, чем литий, при лечении пациентов с биполярным расстройством и алкоголизмом, однако сравнение лития и вальпроата не проводилось. Дальнейшее изучение этой важной сопутствующей патологии необходимо для лучшего понимания ее течения и лечения.
Авторы исследования: Сьюзен К. Сонн (Susan C. Sonne), доктор фармакологии Кэтлин Т. Брэди (Kathleen T. Brady), доктор медицинских наук Сьюзен К. Сонн — доцент факультета психиатрии и поведенческих наук в Медицинском университете Южной Каролины (США), Кэтлин Т. Брэди — профессор психиатрии и поведенческих наук в том же университете. Перевод на русский: Мария К, Даниэл С. Ассоциация “Биполярники”
