СПРАВКА О состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО
Долгое время бесплодие для многих пар было неразрешимой проблемой. Но сейчас общество получило новый метод решения этой сложной задачи. Однако, следует понимать, что вспомогательные репродуктивные технологии (с пока еще недоказанной безопасностью для женщины и ее будущих детей) изначально не должны позиционироваться, как панацея для решения демографической проблемы.
Основная причина отсутствия детей в семьях – вторичное бесплодие, которое чаще всего имеет в основе своего развития неудачно выполненное прерывание естественной беременности (аборт). Следовательно, нужно не лечить следствие, а предотвратить причину! Безопасность используемых репродуктивных технологий для будущих детей сомнительна. Вмешательство в естественный процесс зачатия может индуцировать трудно тестируемые, сложные и далеко идущие изменения в генетическом материале потомства. До сих пор не разработана единая система оценки как эффективности, так и безопасности различных вспомогательных репродуктивных технологий с ведением единых регистров таких пациентов. Провести клинические и экспериментальные исследования и дать ответ на вопрос о состоянии здоровья женщины, к которой применили новые репродуктивные технологии, и ее ребенка - больше чем научная потребность, это - этическое обязательство. Действительно, используя вспомогательные репродуктивные технологии, врачи не просто восстанавливают женский организм, они помогают создавать новое существо, и их ответственность перед ними обоими достигает другого уровня. Безопасность используемых репродуктивных технологий для самих женщин также сомнительна (синдром гиперстимуляции яичников – лишь первый и видимый пример патологии, связанной с новыми репродуктивными технологиями, а частоту новообразований у женщин с такими схемами гормонотерапии нам еще предстоит оценить в ближайшее десятилетие). Вспомогательные репродуктивные технологии используются в настоящее время у женщин все более солидного возраста (от 30 до 40 и выше). Крен в сторону все более «возрастных» женщин – возрастающая опасность от носимой беременности для них самих (а ведь это изначально нездоровые женщины), и, соответственно, для их будущего потомства. В средствах массовой информации идет четкое лоббирование идеи новых репродуктивных технологий, как единственной возможности решения демографической проблемы, что свидетельствует о большой финансовой значимости этого коммерческого проекта. Практически ни одна страна в мире, даже очень богатая, не платит государственные деньги за весьма серьезные испытания над молодыми трудоспособными женщинами с весьма сомнительным результатом.
Таким образом, в настоящее время очевиден тот факт, что следует пересмотреть государственные приоритеты в области демографии, переместив их в четкое профилактическое русло (укрепить репродуктивное здоровье подрастающего поколения, изменить их ценностные ориентиры с повышением значимости их собственных детей для дальнейшей жизни и т.д.). В то же время считаем, что и вспомогательные репродуктивные технологии в настоящее время могут быть использованы, но в узких клинических ситуациях. Например, у молодых женщин, имевших онкологические болезни гинекологической сферы после излечения, как их единственная возможность для того, чтобы создать семью и завести детей.
I. Литературные данные о состоянии здоровья детей, родившихся с применением вспомогательных репродуктивных технологий, и их матерей:
В статье, написанной Michele Hansen (1), сообщается о выявленной степени риска главных врожденных дефектов после внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) и оплодотворения в пробирке (IVF) В описанном исследовании использовались данные трех реестров Западной Австралии о рождаемости, рождении детей после использования вспомогательных репродуктивных технологий и главных врожденных дефектах у детей, появившихся в период с 1993 по 1997 гг. Была оценена распространенность главных врожденных дефектов, диагностированных на один год возраста у детей после естественного зачатия и детей после ICSI или IVF. У 26 из 301 младенца, появившихся с помощью ICSI (8,6 %), и 75 из 837 младенцев, после IVF (9,0 были выявлены значительные врожденные аномалии (подбирались дети одного возраста), по сравнению с 168 из 4000 детей после естественного зачатия (4,2 %; P <0.001 для сравнения между различными типами технологий и естественным зачатием). Таким образом, дети после ICSI или IVF подвержены вдвое более высокому риску появления на свет со значительными врожденными аномалиями, а также хромосомными и скелетно-мышечными дефектами, чем дети, рожденные после естественного зачатия.
Исследование Catherine Patrat (2) было направлено на выявление патологии в течении беременности, роста и развитии детей, рожденных после субзональной инъекции сперматозоида Субзональная инъекция сперматозоида (SUZI) являлась одним из первых методов микроманипуляции, эффективных при мужском бесплодии и неудачных попытках IVF. Цель этого ретроспективного исследования состояла в том, чтобы оценить развитие эмбрионов, полученных в пробирке с помощью SUZI, а также течение беременности, родов, уровень врожденных аномалий и последующее развитие наблюдаемых детей. Пятьдесят пять беременностей были получены между 1991 и 1994 гг. (54 переносом свежеполученных эмбрионов, и 1 – после использования криоконсервации). Среди 55 беременностей пять (9,0 были только биохимические (в пробирке) и девять закончились выкидышем или эктопической беременностью. Количество выкидышей и эктопических беременностей (18,0 вполне соответствовало с наблюдаемым после SUZI или ICSI (Cohenи другие, 1994; FIVNAT, 1995; Палермои другие, 1996). Это подтвердило более высокую степень невынашиваемости после IVF, чем после естественного зачатия. Частота врожденных пороков развития среди новорожденных и абортусов в этом исследовании составила 4,2%, что выше чем в популяции или после обычного IVF или ICSI, где это значение колеблется от 1,2 % (FIVNAT, 1995) до 3,7 % (Leppigи другие., 1987). В других исследованиях был выявлен более высокий уровень ВПР у детей (5,5 %: Cohenи другие., 1994) и после ICSI (7,38 %: Kurinczuk, 1997). Несмотря на то обстоятельство, что исследование выполнено с участием небольшой группы детей, рожденных с использованием технологии SUZI, было выявлено существование высокого риска врожденных дефектов, особенно затрагивающих центральную нервную систему.
U.-B. Wennerholm описано исследование по определению частоты врожденных аномалий у детей, рожденных после ICSI, выполненное в Швеции (3). Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить частоту врожденных пороков развития у детей, рожденных после внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI). Были обследованы 1139 младенцев, из них 736 родившихся по одному, 200 пар близнецов и одна тройня. Общее количество младенцев с выявленной врожденной аномалией было 87 (7,6 %). Высокий уровень врожденных уродств, главным образом, - результат большого количества многоплодных беременностей после ICSI.
В статье H.B. Westergaard (4) сообщается об исследовании экстракорпорального оплодотворения (IVF) в Дании за период с 1994 по 1995 гг. Оценены данные относительно вспомогательной репродуктивной терапии и ее результатов (перинатальный исход, цитогенетические заключения и эмбриональные аномалии) в сравнении с контрольной группой подобранной в соответствии с материнским возрастом, фертильностью и годом рождения. В 1756 родах появились 2245 детей (близнецы составили 24,3 %, тройни – 1,8 %). Количество преждевременных родов среди IVF детей было 23,8 % [дети, рожденные по одному 7,3 % (P <0.05), близнецы 41,2 % и тройни 93,5 %], маловесные дети 23.6 % <2500 г [дети, рожденные по одному 7 % (P <0,05), близнецы – 42,2 % и тройни 87,1 %]. Перинатальная смертность составила 21,8 по сравнению с 17,4 в группе контроля. В 13,2 % всех клинических беременностей и 15,4 % беременностей, которые закончились родами, была проведена пренатальная генетическая экспертиза. Среди всех случаев в 3,5 % были выявлены дефекты кариотипа. В общей сложности, 210 детей (4,7 задействованных в исследовании имели врожденные пороки развития, по сравнению с 2,8 % на уровне популяции.
Неонатальные последствия и врожденные аномалии у детей, рожденных после оплодотворения в пробирке описаны в статье Sari Koivurova (5). Чтобы оценить неонатальные последствия и преобладающие врожденные аномалия у детей, рожденных после IVF в Финляндии, было выполнено контролируемое исследование. 304 IVF ребенка, рожденных в 1990-1995 г.г. сравнивались с контрольной группой из 569 детей, представивших популяцию, случайно выбранных из Финского Медицинского Реестра Рождения (FMBR) и соответствовавших по полу, году рождения, области места проживания, материнскому возрасту и социальному уровню. Кроме того, IVF близнецы (n = 103) анализировались с близнецами из контрольной группы (n =103), IVF дети, рожденные по одному (n = 153), анализировались отдельно (n = 287 в контрольной группе). Уровень смертности сравнивался с результатами по FMBR. Смертность среди IVF детей оказалась в два раза выше, в сравнении с результатами в популяции. Сравнение с контрольной группой, представлявшей общее население, выявило, что частота преждевременных родов [соотношение 5.6, 95%-доверительный интервал 3.7-8.6], крайне низкий вес при рождении (соотношение 6,2, 95 % доверительный интервал 2,0-19,0), низкий вес при рождении (соотношение 9,8, 95 % доверительный интервал 5,6-17,3), неонатальная заболеваемость (соотношение 2,4, 95 % ДИ 1,7-3.4) и госпитализация (соотношение 3,2, 95 % ДИ 2,2-4,6) были значительно выше в IVF группе. Распространенность врожденных пороков сердца (в основном дефекты перегородки) была в четыре раза выше у IVF детей, чем в контрольной группе, представлявшей популяцию.
В статье Jennifer J. Kurinczuk (6) оценивается значение репродуктивных технологий для здоровья потомства. Озабоченность влиянием ICSI на здоровье потомства и рождаемость включает уровень хромосомных аномалий, частоту возникновения муковисцидоза (CF), мутации гена, связанные с врожденным двусторонним отсутствием vasa deferens (CBAVD) и микроделеции Y-хромосомы. Сведения в пользу выявления вышеперечисленного при азооспермии или критической олигозооспермии - вне обсуждения. Данные, требующие дальнейшего исследования включают воздействие ICSI на фиксированные гены и гены, участвующие в исправлении ошибок при репликации ДНК. Очевиден высокий риск низкого веса при рождении и врожденных аномалий, обусловленных вспомогательными репродуктивными технологиями, включая ICSI.
Первые исследования, проведенные в нашей стране в начале 1990-х гг. Бахтияровой О.В., показали, что наиболее часто встречающимися расстройствами у данной группы детей являются: задержка внутриутробного развития - 29,3%, асфиксия при рождении - 90,5%, неврологические изменения - 53,6% (7). В статье Атласова В.О. и соавторов (С-Петербург) изложены результаты исследования особенностей анамнеза, течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных у пациенток, перенесших ЭКО (8). Делаются выводы о том, что состояние здоровья новорожденных после ЭКО отличается от общепопуляционных показателей:
Недоношенность – 24,6%. Маловесность менее 1500 г – 6,2%. Легкая асфиксия при рождении – 4,3%. Общая заболеваемость, обусловленная в основном задержкой внутриутробного развития, а также синдромом дыхательных расстройств, постгипоксическими состояниями, патологической гипербилирубинемией, врожденными пороками развития, более чем в 4 раза превышает общую заболеваемость детей, зачатых в естественном цикле. При этом особенностями течения беременности и родов после ЭКО авторы считают:
Возраст женщин 31-35 лет. Многоплодие (двойня) после ЭКО наблюдается у 31,6%. Осложненное течение беременности – в 96,5% случаев, наиболее часто – угроза прерывания беременности (49,1%) и угроза преждевременных родов (24,56%). Преждевременные роды возникают у 22,7% женщин. Способом родоразрешенения у 84% пациенток является операция кесарева сечения (плановое преобладает над экстренным). В работе Кузнецовой С.В. и соавторов (Воронеж) приводятся данные по особенностям адаптации в раннем неонатальном периоде новорожденных детей, рожденных у женщин с бесплодием в анамнезе после циклов ЭКО (9). Авторами делается вывод о том, что женщины, подвергшиеся циклам ЭКО, старше по возрасту (после 30 лет), длительное время (в среднем 15 лет) страдали бесплодием и безуспешно лечились от него, чаще имеют сочетанную соматическую патологию, подверглись индукции суперовуляции, практически все относятся к группе высокого риска развития осложненного течения беременности и родов, многоплодия, что неблагоприятно влияет на внутриутробное развитие плода. Дети, рожденные после ЭКО, имеют высокий процент недоношенности, задержки внутриутробного развития, морфофункциональной незрелости, анте- и интранатальной гипоксии, перинатального поражения ЦНС (87,5%), осложненному течению периода неонатальной адаптации, что является индикатором развития серьезной патологии в будущем.
По данным международных исследований, у детей, рожденных путем ЭКО, чаще всего регистрируются врожденные аномалии развития, атрибутивный риск которых достигает 2,2. Среди последних преобладают пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем (10). А также наследственные синдромы - Ангельмана, Беквита-Видеманна, Хангарта, лиссэнцафалия, гиперинсулинемическая гипогликемия (11, 12).
Многие авторы отмечают психические расстройства (аутизм, умственная отсталость, нарушения поведения), неврологические нарушения (ДЦП) (13, 14, 15). При применении репродуктивных технологий высока частота многоплодной беременности (35,7%), что сказывается на развитии детей, требующих высокотехнологичной перинатальной помощи и повторных госпитализаций (16). Дети, зачатые путем ЭКО, требуют многолетнего наблюдения и применения различных видов скрининга для выявления врожденной патологии (16, 17, 18, 19). II. Данные о состоянии органа зрения у детей, родившихся с применением вспомогательных репродуктивных технологий (данные члена-корреспондента РАМН Е.И.Сидоренко, профессора О.В.Парамей и к.м.н. Молчановой Е.В., кафедра глазных болезней педиатрического факультета РГМУ) Наше исследование показало, что более чем у трети детей имелись серьезные зрительные нарушения, связанные с недоразвитием оболочек глаза, дисплазией головного мозга в проекции проводящих путей зрительного анализатора (20). Клиническая характеристика ЭКО-детей, обследованных О.В. Парамей в 1991 -1993 г.г. и в возрасте 2,5-3 лет:
Основная группа: 11 детей (22 глаза), зачатых ЭКО и ПЭ, в 1991-1993 г.г. в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий в неонатальном периоде и в возрасте 2,5-3лет. Контрольная группа: 79 сверстников (158 глаз) – наблюдавшихся в поликлинике №7 ЮВАО г. Москвы Характеристика детей группы ЭКО по полу, сроку гестации, степени недоношенности, способу родоразрешения:
Пол детей: 2 девочки,8 мальчиков,1 не имел дифференцированного пола. Срок гестации: рождены в срок - 2 Рождены позже срока (>42 нед.) - 1 Рождены прежде срока (37-39 нед.) - 8: из них I cтепень недоношенности - 6 из них II степень недоношенности - 2
Офтальмологически здоровы: 5 чел. (10 глаз) – 45,5% Офтальмологически не здоровы: 6 чел. (12 глаз) – 54,5% Из них 4 чел. (8 глаз) - 36,4% слепые или слабовидящие Из них 2 чел. (4 глаза) -18,1 % зрячие.
ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У 4 (36,4%) СЛЕПЫХ ДЕТЕЙ ГРУППЫ ЭКО
Перивентрикулярная лейкомаляция - 2 Атрофия вещества головного мозга – 2 Заключение: Установлено, что более трети от числа обследованных перинатально пострадавших детей группы ЭКО - 36,4% имели серьезные зрительные нарушения. Среди них половина была обусловлена недоразвитием оболочек глаз, другая – гипоксическим поражением ЦНС и дисплазией головного мозга в проекции проводящих путей зрительного анализатора.
III. Данные о состоянии здоровья детей, родившихся с применением вспомогательных репродуктивных технологий, наблюдавшихся в ГУ НЦЗД РАМН: Благоприятный исход методов ЭКО (зачатие и вынашивание ребенка) во многом зависит не столько от технических сложностей и тщательности выполнения микрохирургических манипуляций, сколько от состояния здоровья донашивающей индуцированную беременность женщины и первичных причин бесплодия, а также от количества имплантированных эмбрионов (одно- или многоплодная беременность - Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Кулаков В.И с соавторами, 2007). Однако, в последние годы в России получила распространение практика ЭКО и ИКСИ при тяжелых формах эндокринного бесплодия в семье – как правило, при этом выполняются многочисленные попытки подсадок одновременно от 3 до 5 эмбрионов, для сохранения такой беременности необходима массивная гормональная терапия, небезразличная для плодов. Некоторые коммерческие центры репродукции выполняют у одной семейной пары до 10-20 попыток ЭКО, ИКСИ и ПЭ. Именно у таких женщин беременность чаще всего прерывается по медицинским показаниям досрочно (на 27-32 неделе), рождаются близнецы с очень низкой или экстремально низкой массой тела и тяжелой сочетанной патологией (перинатальные поражения ЦНС, ЗВУР, внутриутробное инфицирование, пороки развития). Таблица 1. Сравнительная характеристика новорожденных после ЭКО и зачатых в естественном цикле
В 2005-2006 годах в отделении недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН проведен анализ состояния здоровья и развития 38 младенцев, зачатых с помощью ЭКО и находившихся под наблюдением в вышеназванном отделении. Из этих детей лишь один родился от одноплодной беременности, 22 ребенка - дети из двоен, 15 – дети из троен. Все дети родились недоношенными, 82% детей родились у матерей с эндокринно-иммунными формами бесплодия, 10,5% детей – с экстремально низкой массой тела. В длительной ИВЛ нуждались 12 детей (31,6%). Все дети имели тяжелые проявления перинатального поражения ЦНС (церебральная ишемия 2-3 степени), около 30% - внутриутробную пневмонию, 10,5% - врожденные пороки развития. Трое детей (7,9%) вследствие тяжелой сочетанной патологии погибло до достижения трехмесячного возраста. Все выжившие дети на первом году отставали в физическом и психо-моторном развитии.
Напомним еще об одном аспекте проблемы. Педиатры считают, что естественные границы педиатрии должны охватывать период от момента зачатия ребенка (а не рождения!) и до минимально 18 лет, а идеально – до 21 года, когда наступает психологическое взросление подростка. Эта тема сейчас активно обсуждается на европейских и всемирных конгрессах педиатров. В соответствии с этим детские врачи обеспокоены ситуацией, с так называемой редукцией эмбрионов (для более успешного вынашивания при первичной подсадке 3-5 эмбрионов далее редуцируют 1-2) – при этом не только грубо нарушаются права внутриутробного плода на жизнь, но и возникает опасность травматизации других эмбрионов. По сути убивается много уже зачатых детей во имя сомнительного результата по рождению одного или двух из них. И эта проблема, безусловно, замалчивается перед родителями.
Для придания цивилизованного характера вспомогательным репродуктивным технологиям, с нашей точки зрения, следует провести следующие меры: 1. Запретить рекламу этой тяжелой, подчас инвалидизирующей женщин технологии в средствах массовой информации. 2. Внести изменения в Приказ Минздрава РФ №67 от 26.02.2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий…», предусмотрев обязательный консилиум врачей-акушеров с привлечением педиатров, психологов и юристов, дающий разрешение на применение вспомогательных репродуктивных технологий. 3. Считать профилактику тяжелых эндокринных форм бесплодия (оздоровление подростков и воспитание адекватного репродуктивного поведения) первоочередной задачей защиты репродуктивного здоровья населения страны, на которую следует сделать ставку в разработке демографических программ. 4. Поручить научным педиатрическим коллективам страны провести многоцентровые исследования состояния здоровья и динамики развития детей, появившихся в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. 5. Проводить профилактику многоплодия при индуцированных ЭКО–беременностях. 6. Необходимо выделить средства на лечение и реабилитацию маловесных детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
http://www.mk.ru/social....ki.html Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
были выявлены значительные врожденные аномалии (подбирались дети одного возраста), по сравнению с 168 из 4000 детей после естественного зачатия (4,2 %; P <0.001 для сравнения между различными типами технологий и естественным зачатием). Таким образом, дети после ICSI или IVF подвержены вдвое более высокому риску появления на свет со значительными врожденными аномалиями, а также хромосомными и скелетно-мышечными дефектами, чем дети, рожденные после естественного зачатия. 
