Согласно данным, полученным с использованием методов доказательной медицины, использование исключительно терапевтических методов лечения: диеты, фармакотерапия, модификация поведения, физические упражнения не могут обеспечить устойчивого долговременного снижения веса у людей с ИМТ ≥ 35 кг/м2 (и тем более с ИМТ ≥ 40). В настоящее время документально подтверждено, что только бариатрические операции могут позволить таким пациентам получить существенное и устойчивое снижение веса, а также улучшение течения сопутствующих заболеваний. Наилучших результатов можно достичь, если свести к минимуму показатели связанных с операцией заболеваемости и смертности и отдаленных осложнений. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
После долгих лет клинических исследований к началу 50–х годов стало ясно, что уменьшение длины кишечника приводит к значительной потере веса. Тогда встал вопрос: можно ли использовать «синдром короткой кишки» для лечения морбидного ожирения? Хирургическое вмешательство, вызывающее контролируемую мальабсорбцию, в идеале должно было бы способствовать значительному, устойчивому снижению массы тела, сопровождаться минимальными побочными эффектами, в том числе и отдаленными, и быть обратимым. Осложнения данного вида операций определяли бы отношение цена/польза этой процедуры. Обратимость была необходима для того, чтобы обеспечить возможность безопасной коррекции в случае возникновения ятрогенных осложнений. Начало бариатрической хирургии было положено в 1950–х годах, когда было выполнено первое тоще–подвздошное шунтирование (ТПШ). Эта операция послужила прототипом всех последующих операций, вызывающих мальабсорбцию, и составляющих отдельную ветвь на генеалогическом дереве оперативного лечения ожирения Операции, вызывающие мальабсорбцию, кроме того, способствуют мальдигестии. Они приводят к уменьшению длины и площади поверхности тонкой кишки, что вызывает ухудшение переваривания пищи и всасывания питательных веществ. Таким образом, операции, вызывающие мальабсорбцию, способствуют уменьшению массы тела (преимущественно за счет жировой ткани). Процесс снижения веса останавливается, когда достигается равновесие между потреблением и расходованием калорий, что является адаптационной функцией пищеварительной системы, при этом уменьшается потребность организма в энергии. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
В 1960–х годах в бариатрической хирургии появилось новое направление – операции, одновременно вызывающие мальабсорбцию и ограничивающие объем полости желудка, хотя предполагалось, что в основном снижение массы тела будет происходить за счет последнего. Минимальное количество отдаленных осложнений после таких операций привело к тому, что им стали отдавать предпочтение перед вмешательствами, вызывающими мальабсорбцию. ТПШ было высокоэффективным вмешательством в отношении снижения веса, но после него часто возникали такие осложнения, как синдром вздутия, стеаторея, электролитный дисбаланс, мочекаменная болезнь, фиброз печени, кожная сыпь и снижение когнитивных функций. С другой стороны, и желудочное шунтирование (ЖШ), операция, вызывающая мальабсорбцию в сочетании с уменьшением полости желудка, может осложняться развитием демпинг–синдрома, железодефицитной анемии, снижением всасывания витамина В12; после этого вмешательства, кроме того, часто ухудшается визуализация дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти операции стали популярными в 1970–х и начале 1980–х годов. Однако не следует считать, что о методиках, вызывающих мальабсорбцию, в то время окончательно забыли, скорее они на некоторое время были отодвинуты на задний план. Действительно, сведения об этих операциях периодически всплывали в литературе в период с 1970–х по 1990–е годы (билиоинтестинальное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, в том числе с выключением двенадцатиперстной кишки). Особенно, когда стало возможным предотвратить или минимизировать большую часть осложнений за счет образования двух функциональных петель тонкой кишки, объединенных в конечной части в общий канал, что исключило возможность развития стаза кишечного содержимого, избыточного размножения бактерий и токсемии эти операции вновь обрели право на существование. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
В 1970–е–1980–е годы с появлением чисто рестриктивных операций (гастропластики, разделение желудка, вертикально бандажированная гастропластика или гастропластика с наложением кольца, а также бандажирование желудка), техника бариатрических операций стала менее сложной. Эти операции были сопряжены с меньшим количеством отдаленных осложнений, вызывавших основное беспокойство врачей. Можно усомниться насчет эффективности данных пераций в отношении длительного сохранения стабильного веса, однако данные некоторых исследований свидетельствуют, что их результат сравним с эффективностью желудочного шунтирования. В течение многих лет с помощью основных бариатрических операций не удавалось достичь продолжительного сохранения стабильного веса после его снижения, но появилось множество идей для новых разработок. Некоторые методики и по настоящее время широко используются в клиниках, в то время как другие могут произвести революцию в области бариатрической хирургии, образуя радикальные ответвления на генеалогическом дереве ее развития. Например, появление лапароскопической техники позволило значительно расширить возможности бариатрической хирургии. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
В 1953 году врач отделения хирургии Университета Миннесоты Ричард Варко, возможно, произвел первое в истории тоще–подвздошное шунтирование (ТПШ), операцию, вызывающую мальабсорбцию, с целью снижения веса. Операция состояла в формировании тоще–подвздошного анастомоза «конец–в–конец» с наложением отдельного анастомоза между подвздошной и слепой кишкой для дренирования шунтированного участка кишечника. Варко не опубликовал результаты этого нововведения. Его достижение предварил Виктор Хенрикссон из Готенберга, Швеция, который произвел резекцию кишечника с целью лечения ожирения. В 1954 Кремен, Линнер и Нельсон опубликовали результаты исследования процесса пищеварения в тонком кишечнике у собак. В разделе «Обсуждение» они описали пациентов, которым с целью снижения веса ими было выполнено тоще–подвздошное шунтирование с наложением анастомоза «конец–в–конец». Заслуга этих авторов состоит в том, что они впервые опубликовали данные, касающиеся методов бариатрической хирургии. После перерыва в несколько лет, в 1963 году, Пейн, ДеВайнд и Коммонс впервые опубликовали результаты применения в клинике методики шунтирования значительной части кишечника для лечения морбидного ожирения. Они описали серию операций у 10 женщин с морбидным ожирением, которые начали проводить с 1956 года. Операция состояла в шунтировании почти всей тонкой кишки, восходящей ободочной и половины поперечной ободочной кишки. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Непрерывность кишечной трубки обеспечивалась с помощью формирования Т–образного анастомоза между проксимальной частью тощей кишки длиной в 35 см и средней частью поперечной ободочной кишки. Хотя после данной операции наблюдалось значительное снижение веса, но в связи с развитием у пациентов электролитного дисбаланса, неконтролируемой диареи и нарушения функций печени потребовались повторные хирургические вмешательства. На самом деле эта операция, первоначально выполнявшаяся Пейном и ДеВайндом с целью неограниченного снижения веса, предполагала осуществление повторного вмешательства по восстановлению первоначальной длины кишечника после того, как необходимый уровень веса будет достигнут и стабилизируется. Однако все наблюдавшиеся пациенты после повторной операции набрали первоначальный вес. В развитии методики ТПШ отмечались и другие примечательные моменты. Так, в середине 1960–х Шерман и соавт. вместе с Пейном и ДеВайндом отказались от наложения анастомоза с вовлечением ободочной кишки, взамен чего предложили накладывать анастомоз «конец–в–бок» между тощей и подвздошной кишкой проксимальнее илеоцекальной заслонки, чем и обеспечить непрерывность кишечной трубки. Целью этой менее радикальной операции было добиться устойчивого равновесия между потреблением калорий и энергетическими потребностями организма. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Данная методика исключала необходимость проведения повторной операции и сводила к минимуму послеоперационные побочные эффекты. Действуя в этом же направлении, в 1962 году Льюис, Тернбулл и Пейдж описали операцию по наложению анастомоза «конец–в–бок» между тощей и поперечной ободочной кишкой (похожей на технику Пейна и ДеВайнда). При этом анастомоз накладывался между проксимальной частью тощей кишки длиной 75 см и поперечной ободочной кишкой. Также как и в случае операции Пейна, серьезные осложнения потребовали проведения повторной операции. В 1966 Льюис, Тернбулл и Пейдж описали 11 пациентов, которым бала выполнена операция по наложению анастомоза «конец–в–бок» между тощей и слепой кишкой. Данная операция послужила началом применения менее радикальных методик. В конце концов, Пейн и ДеВайнд вообще отказались от выполнения операций шунтирования с вовлечением ободочной кишки. В 1969 году 80 пациентам с морбидным ожирением Пейн и ДеВайнд выполнили операцию по наложению анастомоза «конец–в–бок» между тощей и подвздошной кишкой, ставшей в последующем стандартной методикой. Техника операции состояла в наложении анастомоза между проксимальной частью тощей кишки длиной в 35 см и конечной частью подвздошной кишки на расстоянии 10 см от илеоцекальной заслонки. Эта операция стала наиболее распространенной бариатрической операцией в США. В результате наблюдалось значительное снижение веса, средней степени выраженности отделенные побочные эффекты и осложнения и не требовалось повторного хирургического вмешательства. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Хотя классическое ТПШ Пейна и ДеВайнда было довольно широко распространено, почти у 10% пациентов с помощью этой операции не удавалось достичь существенного снижения веса, что, возможно, было связано с забросом пищи в шунтированную часть подвздошной кишки. В связи с этим Скотт и соавт., Сальмон, а также Бачволд и Варко независимо друг от друга вернулись к первоначальной методике Варко и Кремена по наложению анастомоза «конец–в–конец» для предотвращения заброса пищи в конечную часть подвздошной кишки. Техника всех операций по наложению анастомоза «конец–в–конец» предполагала сохранение илеоцекальной заслонки для уменьшения развития диареи и потери электролитов после операции; аппендикс удалялся, а культя тощей кишки прикреплялась к брыжейке поперечной ободочной кишки или к слепой кишке во избежание инвагинации. В 1971 году Скотт с соавт. описал 12 пациентов с морбидным ожирением, которым была выполнена операция по наложению анастомоза между петлей тощей кишки, длиной в 30 см, и петлей подвздошной кишки, длиной в 30 см, при этом шунтированная часть кишки дренировалась в поперечную ободочную или в сигмовидную кишку. В том же 1971 году Сальмон предложил вариант операции по наложению анастомоза «конец–в–конец» между тощей и подвздошной кишкой: петля тощей кишки в 25 см анастомозируется с петлей подвздошной кишки в 50 см, шунтированная кишка дренируется в поперечную ободочную кишку. В 1971 Бачволд и Варко выполнили серию операций по наложению анастомоза между петлей тощей кишки длиной 40 см и петлей подвздошной кишки длиной 4 см, шунтированная кишка дренировалась в слепую кишку рядом с илеоцекальной заслонкой. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Кроме того, что эта операция привела к существенному снижению веса, она также принесла пользу пациентам с гиперлипидемией. Через три месяца после операции у них наблюдалось снижение уровня холестерина в среднем на 90% и снижение среднего уровня триглицеридов на 96% в крови. Последовавшие за этим варианты такого рода операций также выполняли и другие специалисты. Так Форестьери и соавт., Старклофф и соавт., а также Палмер и Марлис разработали ряд модификаций ТПШ, позволявшие предотвратить заброс в отключенную часть кишки без необходимости разделения и отдельного дренирования отключенной петли кишки. Клеатор и Гурлей описали технику наложения анастомоза между желудком и подвздошной кишкой для дренирования отключенной петли тонкой кишки, а Дортон и Крал, описали вариант операции наложения анастомоза между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой с укорочением проксимальной части кишки позади связки Трейтца. Хотя от самой операции ТПШ почти повсеместно отказались, но в настоящее время широко распространены произошедшие от нее методики. Эти современные операции шунтирования имеют следующую особенность: сохраняется ток содержимого через петлю тонкой кишки. Через кишечные петли проходит пища, а через желчный или билиопанкреатический протоки проходит или желчь, или панкреатический сок. В 1978 Леворато и соавт. выполнили стандартное «конец–в–бок» ТПШ, однако, они наложили также анастомоз между проксимальным концом отключенной петли тонкой кишки и желчным пузырем, для отведения, таким образом, желчи в отключенную кишечную петлю. В 1981 году сведения о подобной операции опубликовал Эрикссон. Такого рода операции (билиоинтестинального шунтирования) не получили широкого распространения и современная эра операций, вызывающих мальабсорбцию, началась с билиопанкреатического шунтирования (БПШ), впервые выполненного Скопинаро и соавт. С тех пор были проведены тысячи операций БПШ, преимущественно в Италии, в основном самим Скопинаро, начиная с 1979 года, когда были описаны случаи проведения таких операций у 18 пациентов. Техника операции БПШ состоит в частичной горизонтальной гастрэктомии (остается проксимальная часть желудка объемом 200–500 мл) с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, наложением анастомоза между желудочным карманом и тощей кишкой с формированием кишечной петли по Roux длиной 250 см, и анастомоза между длинным билиопанкреатическим трактом и петлей по Roux на 50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки с формированием короткой общей петли. Прошло более 10 лет, прежде чем в Канаде и США появился вариант БПШ – с выключением двенадцатиперстной кишки. В 1993 Марсо с соавт. выполнили операцию, которая отличалась от методики Скопинаро следующими особенностями: 1) формированием желудочной трубки вдоль малой кривизны с резекцией части желудка вдоль большой кривизны вместо горизонтальной гастрэктомии; 2) сохранением привратника; 3) наложением анастомоза между кишечной петлей и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки; 4) прошиванием скрепочным швом дистальной части двенадцатиперстной кишки без ее рассечения. Однако оказалось, что прошивание скрепочным швом двенадцатиперстной кишки, в отличие от желудка, недопустимо – операция осложнялась расхождением скрепочного шва и, вследствие этого, пациенты снова набирали вес. В 1998 году Хесс и Хесс провели похожую операцию БПШ с выключением двенадцатиперстной кишки, но авторы рассекли двенадцатиперстную кишку с ушиванием культи ее дистальной части и наложением анастомоза «конец–в–конец» между кишечной петлей и постпилорической частью двенадцатиперстной кишки. После вертикальной гастрэктомии объем желудка составляет около 200 мл. Эта операция получила широкое распространение в мире. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Операции, одновременно являющиеся рестриктивными и вызывающие мальабсорбцию Операции этого вида сочетают рестриктивную методику, состоящую в формировании небольшого желудочного кармана с малым выходным отверстием, что вызывает чувство насыщения вследствие растяжения его пищей, и наложение желудочно–кишечного анастомоза для развития мальабсорбции. Протяженность отключенной части кишечника определяет степень мальабсорбции. Минимальная по размеру отключенная часть желудочно–кишечного тракта при таких операциях состоит из дистальной части желудка, всей двенадцатиперстной кишки и начальной части проксимального отдела тощей кишки. Более протяженная часть формируется при желудочном шунтировании с длинной кишечной петлей по Roux. Впервые операцию желудочного шунтирования (ЖШ) выполнили Мейсон и Ито в 1966 году, положив начало новому направлению в развитии методов снижения веса. Техника первого ЖШ по Мейсону и Ито состояла в горизонтальном рассечении желудка и наложении анастомоза между проксимальной частью желудка и тощей кишкой с формированием петли (как при Бильрот II) Первоначально объем верхнего желудочного кармана по Мейсону составлял 100–150 мл, а диаметр соустья – 12 мм. Позже Мейсон и Принтен уменьшили объем желудочного кармана до 50 мл и менее с целью еще большего снижения веса. Благодаря тому, что участок слизистой, ответственный за выработку кислоты, остался в дистальной части желудка, снизилось число случаев образования пептических язв после операции. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Техника ЖШ по Алдену (1977) состояла в наложении горизонтального скрепочного шва без рассечения желудка, и наложении желудочно–тощекишечного анастомоза с формированием кишечной петли. Появление этого простого варианта ЖШ изменило ход развития бариатрической хирургии и способствовало тому, что ЖШ стало основной операцией. В 1977 Гриффен с соавт. объявили о значительном усовершенствовании операции Алдена. Вместо обычной гастроеюностомии они выполнили операцию с наложением Roux–en–Y желудочно–тощекишечного анастомоза. Такое ЖШ имело то преимущество, что отсутствовало натяжение кишечной петли и предотвращался заброс желчи в верхний желудочный карман. И Гриффен с соавт., и Бакуолтер опубликовали результаты рандомизированного исследования, показавшие, что после Roux–en–Y ЖШ снижение веса происходит эквивалентно таковому после ТПШ. В течение следующих нескольких лет появились варианты Roux–en–Y ЖШ. Торрес, Ока и Гаррисон выполнили вертикальное прошивание желудка, вместо горизонтального. Линнер и Дрю укрепили соустье желудочно–тощекишечного анастомоза с помощью фасциального лоскута. Торрес и Ока описали модификацию вертикального ЖШ без рассечения желудка с формированием длинной кишечной петли по Roux для пациентов, у которых традиционная операция оказалась неэффективной. В дальнейшем операция Roux–en–Y ЖШ с формированием длинной кишечной петли была предложена Бройлином и соавт. в качестве основной для пациентов, страдающих тяжелой формой ожирения. Сальмон комбинировал две операции – вертикально бандажированную гастропластику и дистальное ЖШ. В 1989 Фоби предложил методику вертикального ЖШ с использованием кольца из силикона: при этом формируется небольшой вертикальный карман, дренирующийся через желудочно–тощекишечное соустье, проксимальнее которого накладывается суживающее кольцо из силикона. Позднее Фоби модифицировал эту методику, предложив рассечение желудка и перемещения петли тощей кишки по Ру в область между желудочным карманом и отключенной частью желудка для того, чтобы еще больше разделить части желудка. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Другой вариант предложил Вассало с соавт.: дистальное билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) без резекции желудка и временную вертикально бандажированную гастропластику с наложением полидиоксанонового бандажа, который рассасывался в течение 6 месяцев. В 1994 году Виттгроув, Кларк и Тремблей опубликовали результаты лапароскопического Roux–en–Y ЖШ, при котором наковальня циркулярного сшивающего аппарата вводилось эндоскопически. Эту методику модифицировали де ла Тор и Скотт, предложив вводить наковальню сшивающего аппарата в брюшную полость для обеспечения более точного его расположения и предотвращения развития осложнений со стороны пищевода. Наконец, Хига с соавторами в 1999 году с целью предотвращения развития несостоятельности желудочно–кишечного анастомоза (риск развития которого относительно высок при лапароскопических операциях) предложили методику наложения шва вручную при лапароскопическом формировании желудочно–тощекишечного анастомоза. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Операции, уменьшающие объем полости желудка (рестриктивные операции) В 1971 году Мейсон вместе с Принтеном впервые выполнил рестриктивную операцию на желудке, положив начало эре рестриктивных хирургических методик. Чисто рестриктивная операция может быть выполнена за более короткое время и является более физиологичной, чем ЖШ, поскольку части желудочно–кишечного тракта не отключаются и не перемещаются. Принтен и Мейсон выполнили гастропластику, горизонтально разделив желудок от малой кривизны по направлению к большой, оставив канал у большой кривизны желудка. Эта операция оказалась неэффективной для достижения устойчивого снижения веса. В 1979 Гомез предложил горизонтальное прошивание желудка скрепочным швом, как вариант разделяющей гастропластики, и кроме этого, укрепление канала у большой кривизны желудка обвивным швом. Однако это вмешательство также оказалось безуспешным. Также и операция Пейса и соавт., предложенная в 1979 году как вариант операции с разделением желудка, оказалась неудачной. Суть операции состояла в прошивании желудка, при этом из середины сшивающего аппарата были удалены несколько скрепок, вследствие чего было расширено соустье гастро–гастрального анастомоза. Для решения этой проблемы ЛаФав и Алден в 1979 году предложили сплошное поперечное прошивание желудка с наложением переднего гастро–гастрального анастомоза, однако, и эта операция не обеспечивала продолжительного устойчивого снижения веса. В 1981 Фабито впервые выполнил вертикальную гастропластику с помощью модифицированного сшивающего аппарата ТА–90 (TA90B AutoSuture) и укрепил выходное отверстие полученной желудочной трубки серозно–мышечным швом. В том же году Лоус, возможно, впервые при вертикальной гастропластике применил кольцо из силикона, как постоянный нерастяжимый укрепляющий выходное отверстие элемент. В 1980 Майсон предложил свой последний вариант гастропластики – вертикально бандажированную гастропластику (ВБГ). Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Новизна данной операции состояла в формировании окна путем перфорации насквозь обеих стенок желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата (EEA AutoSuture) как раз над «гусиной лапкой» в области малой кривизны желудка. Это окно использовалось для установки стандартного сшивающего аппарата ТА–90 в область угла Гиса для формирования небольшого прошитого скрепочным швом вертикального кармана. Выходное отверстие сформированного вдоль малой кривизны канала укреплялось с помощью полипропиленового хомута шириной 1,5 см, проведенного через окно и вокруг канала. Наиболее популярное недавнее нововведение – вертикальная гастропластика с использованием кольца из силикона, которая выполняется с помощью специально сконструированного сшивающего аппарата (TA90BN AutoSuture), за счет чего отпадает необходимость в формировании окна, как при ВБГ Мейсона (Экхоут, Вилбенкс и Мур, 1986). Кроме того, использование гораздо более узкого (2,5 мм в диаметре), но не вызывающего реакции окружающих тканей кольца из силикона предотвращает образование грануляционной ткани, что происходило при использовании полипропиленового хомута и приводило к обструкции выходного отверстия канала. Наконец в 1994 Хесс иХесс, в 1995 Чуа, а также Медиола стали выполнять операцию ВБГ лапароскопически. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Желудочное бандажирование (ЖБ) – наименее инвазивное рестриктивное вмешательство на желудке. Небольшой карман и небольшое отверстие формируются при наложении бандажа вокруг верхней части желудка. Желудок не рассекается и не прошивается скрепочным швом, не накладывается никаких анастомозов. Предшественниками ЖБ были операция Третбара и соавт. (1976) – фундопликация, а также обертывание сетчатым материалом всего желудка (Вилкинсон, 1980). Независимо друг от друга Вилкинсон с соавт. (1978), Колл (1982), а также Молина и Ориа (1983), Н.М.Кузин и соавт. начали выполнять собственно ЖБ. Операцию по наложению бандажа они проводили открытым доступом, установленный бандаж был не регулируемым, так же как «желудочный клип» Башора и Хилла (1985). В 1986 году Кузмак предложил использовать бандаж из силикона с надувающейся манжетой, соединенный с подкожным портом, через который можно было вводить или спускать жидкость для изменения калибра бандажа. В 1992–1993 Бродбенд с соавт., а также Катона с соавт., возможно, впервые выполнили лапароскопическое ЖБ. А Белачью с соавт. и Форселл с соавт. впервые лапароскопически установили регулируемый желудочный бандаж. Нивилль с соавт. описали технику установки бандажа сзади в области дистальной части пищевода и формирования очень маленького желудочного кармана спереди. Кадьер с соавт. (1999) описали первую в мире лапароскопическую операцию ЖБ, выполненную с использованием роботизированной системы. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
