болезнь Альцгеймера или деменции Альцгеймеровского типа (ДАТ);
болезнь Пика;
старческий амилоидоз;
деменцию с тельцами Леви. Вторичные деменции развиваются при:
дегенеративных заболеваниях;
сосудистой церебральной патологии;
заболеваниях и травмах головного мозга;
соматической патологии;
интоксикациях различного рода. Учитывая цели настоящего издания, мы сделали акцент преимущественно на анализе клинических проявлений и диагностике сосудистой деменции, а также и её возможной дифференциальной диагностике с ДАТ.Сосудистая деменция включает в себя:
мультиинфарктную деменцию, или лакунарное состояние мозга;
болезнь Бинсвангера, или субкортикальную атеросклеротическую энцефалопатию;
деменцию при смешанных кортикальных и субкортикальных инфарктах;
деменцию при воспалительных заболеваниях кровеносных сосудов. Существуют определенные различия как в морфологии, так и в диагностике сосудистой деменции и ДАТ. Приводим их кратко.Морфологически ДАТ характеризуется первичной прогрессирующей атрофией коры головного мозга, утратой нейронов и синапсов, глиозом, отложением амилоида в мозговых сосудах и паренхиме головного мозга (сенильные бляшки), появлением так называемых нейрофибриллярных клубков (рис. 5). Сосудистая деменция, напротив, морфологически проявляется микроангиопатиями с множественными лакунами в базальных ганглиях, стволовых структурах, мозжечке; очевидна демиелинизация в белом веществе полушарий головного мозга (рис. 6).
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При нейровизуализации для ДАТ характерна атрофия височных долей и гиппокампа. Лейкоареоз выявляется при КТ в 2–35%, при МРТ – в 20–70%, чаще перивентрикулярно, занимает не более 1/4 площади белого вещества головного мозга. МРТ с автоматическим высчитыванием изображений (через 1 год) определяет объем потери мозгового вещества не менее, чем 12,3 мл в год, т.е. более 1% объема всего мозга. При сосудистой деменции выявляется симметричный перивентрикулярный лейкоареоз, сливающийся, занимающий более 1/4 всей площади белого вещества головного мозга, часто сочетающийся с лакунарными инфарктами. Необходимо уточнить, что лейкоареоз, выявленный на КТ, более специфичен для сосудистой деменции, чем лейкоареоз, выявленный при проведении МРТ.Клинические отличия в течении ДАТ и сосудистой деменции очевидны: ДАТ проявляется поступательно и неуклонно прогрессирует, сосудистая деменция имеет, напротив, замедленное поэтапное течение с внезапными обострениями и постепенными неполными ремиссиями.Удельный вес сосудистой деменции может быть еще более высоким в связи с наличием большого числа пожилых больных, страдающих смешанными формами деменции, которые обусловлены сочетанием альцгеймеровской и сосудистой патологии. В последнем пересмотре Международной классификации болезней (МКБ–10) выделяют следующие формы сосудистой деменции:
с острым началом;
мультиинфарктная (преимущественно корковая);
подкорковая;
смешанная (корковая и подкорковая). Течение деменций обычно хроническое, прогрессирующее, с длительностью симптомов не менее 6 месяцев, без нарушения сознания.
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Определены критерии оценки степени тяжести деменции:
мягкая – работа и социальная активность полностью нарушены, у больных сохраняется способность жить независимо, поддерживать личную гигиену, не нарушено распознавание;
умеренная – независимое существование возможно, но затруднено, больные нуждаются в присмотре;
тяжелая – нарушена повседневная активность, пациенты нуждаются в постоянной поддержке и уходе, не способны соблюдать минимальные требования личной гигиены; нарушены двигательные функции.
Совершенно не обязательно клиническая картина деменции включает в себя исключительно те или иные варианты слабоумия, интеллектуально–мнестического снижения. Y. E. Berrios et al. (1985) у 37 из 100 больных деменцией обнаружили бредовые расстройства. Выявлены также были зрительные галлюцинации, гиперактивность, дезориентировка, что заставляло ставить диагноз делирия. Структура бредовых нарушений была более простой у женщин и у больных с наличием психиатрического анамнеза. Более сложную структуру бреда отмечали у пациентов с апраксией и тяжелой психосоциальной несостоятельностью. M. Musalek et al. (1989) отмечают, что в пожилом возрасте чаще встречается ипохондрическая тематика бредовых расстройств на фоне нарастающей деменции. Нередко у больных деменцией отмечаются депресивные расстройства (Золотовская И.А., Повереннова И.Е., 2005). B.V. Reiffer (1986) предложил даже новую классификацию когнитивно–аффективных расстройств у больных пожилого возраста: тип I: депрессия является единственным диагнозом, а когнитивные нарушения исчезают с лечением аффективного заболевания; когнитивные нарушения в данном случае бывают либо очень мало выраженными и часто только субъективными, либо кратковременными (недели – месяцы, но не годы); тип II: больные имеют 2 диагноза – депрессию и деменцию; при лечении депрессии у них обычно улучшается настроение, но положительных сдвигов в когнитивной сфере не происходит. Автор показывает, что у больных с депрессией без когнитивных нарушений и у больных деменцией без депрессий риск развития соответствующих расстройств (деменция или депрессия) не возрастает.Y. Broadhead, R.Yacoby (1990) выдвигают предположение об органической, в частности сосудистой основе маниакальных состояний в пожилом возрасте. Не менее 20% лиц старше 60 лет имели первый маниакальный эпизод, совпавший по времени с церебральным органическим заболеванием. При психометрическом тестировании отмечено когнитивное снижение. Описано возникновение синдрома Диогена в основном у женщин старше 60 лет (Klosterkotter Y., Peters U.H., 1985). Он характеризуется пренебрежением к уходу за собой и за своим жилищем, «бесстыдным» пренебрежением к своему телу, социальной изоляцией, нежеланием принимать помощь.
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Деменция сосудистого генеза очень часто сочетается с неврологическими расстройствами. Некоторые из них достаточно характерны для того или иного варианта деменции. N. Yshii et al. (1986) описывают, например, 30 наблюдений лакунарной сосудистой деменции. Для больных были характерны медленная ходьба мелкими шажками, снижение спонтанной активности, нарушения речи, наличие хватательных рефлексов, эмоциональная лабильность, оживление сухожильных рефлексов, недержание мочи, насильственность смеха или плача, резкие изменения настроения, острые эпизоды спутанности сознания, параплегии с флексией конечностей, акинетический мутизм. Количество лакун, определенных патологоанатомически, варьировало; всего насчитали 359 лакун, причем подавляющее большинство (163) располагалось в белом веществе лобной области. Причиной лакунарной сосудистой деменции авторы считают нарушение кровоснабжения белого вещества лобной области, перивентрикулярной и расположенной около хвостатого ядра вследствие недостаточности проникающих ветвей передней и средней мозговой артерий в эти области, являющиеся зоной смешанного кровообращения, часто подвергающейся ишемизации при атеросклерозе, снижении АД, падении сердечной деятельности. Нередко у больных деменцией пожилого и старческого возраста наблюдаются так называемые «блуждания». R.A. Hope, Ch. Y. Faibum описали типологию блужданий с оценкой состояния выраженности каждого из типов:
постоянный поиск или беспрерывная ходьба за лицом, осуществляющим уход за больным (реже – за кем–нибудь другим), частота подобного рода проявления блужданий;
беспрерывная ходьба вокруг дома, в сквере и пр.;
блуждания (прогулки) без определенной цели;
уходы с ошибочной целью, например, к давно умершим родственникам по их старому адресу;
уходы с определенной целью, но с неоправданной частотой, например, неоднократные в течение дня походы в магазин, на почту и т.д.;
блуждания в результате общего усиления беспокойства;
блуждания в несоответствующее (ночное) время;
стремление постоянно что–либо приносить домой;
попытки уйти из дома. Показаны 5 основных компонентов, лежащих в основе разных типов блужданий:
общее повышение двигательной активности;
стремление избежать одиночества;
нарушение ритма дневной активности;
стремление к постоянному поиску чего–либо;
дефект целеполагания. Последние утверждения о происхождении синдрома деменции уже предполагают наличие достаточно отчетливой неврологической симптоматики (сосудистая церебральная патология, опухоли головного мозга и даже болезни Пика и Альцгеймера, хорея Гентингтона и т.д.).
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Слабоумие подкоркового типа считается многими исследователями не истинной, а псевдодеменцией, тогда как Н.В. Верещагин и др. (1995) считают данный феномен подкорковой деменцией, основываясь при этом на МКБ–10. Согласно требованиям этой классификации, основанием для диагностики сосудистой деменции является наличие:
синдрома деменции;
неравномерной выраженности нарушений отдельных когнитивных функций;
признаков очагового поражения мозга;
отчетливых проявлений цереброваскулярной патологии. Таким образом, понятие деменции вовсе не означает отсутствия или неопределенности неврологической симптоматики. Предполагается четыре этапа диагностики сосудистой деменции (Верещагин Н.В.и др., 1995). Первый этап предполагает установление диагноза деменции при участии психиатра, психолога. Второй этап – подтверждение сосудистого генеза изменений мозга. С этой целью может использоваться «ишемическая шкала», предложенная V. Hachinski et al. (1974) для проведения дифференциальной диагностики мультиинфарктной деменции с другими формами деменции пожилого возраста, в первую очередь с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа (ДАТ). Шкала включает 13 клинических критериев, каждый из которых оценивается в баллах. В пользу диагноза сосудистой деменцией свидетельствует сумма в 7 и более баллов, в пользу болезни Альцгеймера – 4 и менее. Наибольшее значение для диагностики сосудистой деменции имеют: внезапное начало деменции, ее флюктуирующее течение, данные об АГ и перенесенном инсульте, наличие очаговых неврологических симптомов. В отличие от болезни Альцгеймера для сосудистой деменции более характерны также относительная сохранность личности, эмоциональная несдержанность, наличие соматических жалоб, проявления атеросклеротического поражения других органов и систем (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.).Третий и четвертый этапы диагностики сосудистой деменции предполагают установление наличие структурного субстрата сосудистой деменции и визуализацию состояния церебральных сосудов, т.е. использование методов КТ, МРТ, дуплексной и транскраниальной допплерографии, ангиографии, ЭКГ, холтеровского мониторинга, эхокардиографии и т.д.Псевдодеменцией P.S.Sachdev et al. (1990) называют клинический синдром деменции, связанный с различными неорганическими психическими заболеваниями. Критериями диагноза являются ухудшение памяти, способности к обучению, а также познавательных способностей, вызванных психическими заболеваниями. Болезнь носит непрогрессирующий характер или проходит при лечении основного заболевания – депрессии, шизофрении, мании, шизофреноподобного заболевания. С подобной трактовкой псевдодеменции и ее прогноза трудно согласиться при рассмотрении процесса нарастающего слабоумия у пожилых и престарелых лиц. Депрессия у них часто сочетается с деменцией, кроме того, очень трудно в значительной массе случаев считать депрессию самостоятельным заболеванием. То же можно сказать и о маниакальных расстройствах у пожилых и престарелых больных с наличием хронической сосудистой церебральной недостаточности. У лиц пожилого и старческого возраста возникновение и прогрессирование депрессивных расстройств связывается с наличием болевых синдромов, столь характерных для больных ДЭ и для пациентов, перенесших инсульт.
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Особую страницу в проблеме хронической сосудистой церебральной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста и вообще в проблеме старения занимают так называемые соматизированные психические расстройства позднего возраста. С одной стороны их в определенной степени можно отнести к психосоматическим расстройствам, но правильней было бы выделить в отдельную группу соматофорных расстройств (Tsutsui S., 1990), так как нередко соматизированные психические нарушения симулируют клинические проявления истинных тяжелых соматических заболеваний, приводят к ошибочной диагностике последних и к «лечению», даже хирургическому.М.А. Мелик–Пашаян и С.Г. Сукиасян (1993) указывают, что соматизированные психические расстройства чаще выявляются в структуре эндогенных психических нарушений, протекающих по фазному типу, имеющих тенденцию к затяжному хроническому течению и ограниченных неврозоподобным уровнем расстройств. С другой стороны, возможно развитие соматизированных психических нарушений при экзогенной патологии, протекающей приступообразно на неврозоподобном и аффективном уровнях.Отчетливо выделяются две группы расстройств, разных по генезу, но одинаковых по механизмам формирования нарушений и клиническим проявлениям. С одной стороны, это фактически эндогенные маскированные депрессии, с другой – экзогенные (психо – и соматогенные) неврозоподобные состояния. В отличие от истиной соматической патологии вегетативно–сосудистые, функционально–соматические и сенестопатические расстройства в рамках этих нарушений сопровождаются отчетливыми аффективными и идеаторными патологическими проявлениями в виде беспокойства, тревоги, депрессии, страхов, ипохондрических образований, что указывает на их психопатологическую природу. Подобные состояния рассматриваются в рамках маскированных депрессий, учитывая характер клинических особенностей и динамику болезни: неглубокие аффективные колебания, сомато–вегетативные проявления, сенестопатии, ипохондрические образования, периодичность и повторяемость, сезонность и суточный характер колебаний интенсивности клинических проявлений. Но во многих случаях не удается все же выявить периодичность заболевания, которое протекает непрерывно, прогредиентно, с эпизодами обострений. Это уже позволяет говорить не о соматизированных нарушениях в рамках маскированных депрессий, а о соматизированных депрессивных состояниях в рамках различных заболеваний (Мелик–Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1993). Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Типология соматизированных психических расстройств, развивающихся в позднем возрасте, отличается значительным полиморфизмом. Вместе с тем преобладание тех или иных соматизированных симптомов у каждого конкретного больного позволяет разделить их на группы (Медведев А.В., 1995):
патологические телесные ощущения, представленные, в основном, различного рода алгиями;
нозофобии, характеризующиеся состояниями страха или тревоги за свое физическое или психическое здоровье в связи с предполагаемой больным возможностью развития тяжелого заболевания или резкого нарушения функционирования жизненно важных систем и органов;
сомато–вегетативные дисфункции, которые переживаются больным с чувством выраженного дискомфорта. Алгии встречаются наиболее часто. Более типичны фокальные алгии, локализующиеся в пределах определенной топографической зоны или даже проекции органа. Обычно отмечаются моноалгии, редко – полиалгии.Нозофобии чаще встречаются в форме танатофобий (страх смерти, особенно из–за внезапной остановки сердца) и близких к ним кардиофобий.Сомато–вегетативные дисфункции являются самым редко встречающимся вариантом соматизированных психических расстройств позднего возраста и характеризуются в основном симптоматикой со стороны пищеварительного тракта: упорная тошнота, резкое повышение аппетита, неустойчивость стула. Не отрицая самой возможности наличия у пожилых и стариков соматизированных психических расстройств, мы призываем очень и очень осторожно относиться к их диагностике. Применение ряда медикаментозных средств может снять депрессивные проявления, входящие в симптомокомплекс соматизированных психических нарушений. Но это не доказывает, что у данных нарушений отсутствует органическая, неврологическая или соматическая почва. Отсюда – возможность диагностических ошибок.
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Данный термин используется в двух случаях: во–первых, для обозначения болезненных состояний, а именно депрессивных расстройств, впервые развивающихся в период старения, т.е. в возрасте от 60 лет и старше; во–вторых, для отражения отчетливой возрастной специфики депрессивных проявлений как в случаях первичного возникновения депрессий в позднем возрасте, так и при рецидиве данного заболевания многолетней давности.Общие диагностические критерии депрессий позднего возраста не отличаются от таковых, представленныхв известной классификации DSM–IV. Это: подавленное настроение; утрата интересов и удовольствия от всех или почти всех видов повседневной деятельности; значительная потеря или прибавка веса; бессонница или сонливость; психомоторная ажитация или заторможенность; повышенная утомляемость или упадок сил; чувство непригодности или чрезмерное неадекватное чувство вины; снижение мыслительных способностей или способности к концентрации; повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. При этом 2–3 симптома представляются ведущими, остальные дополнительными.Распространенность депрессий в старших возрастных группах – от 9 до 30% в целом и от 15 до 75% в общесоматической практике, т.е. среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу заболеваний, не являющихся прерогативой психиатра.Легкие и умеренно выраженные депрессии у представителей пожилого и старческого возраста встречаются примерно в 10 раз чаще, чем тяжелые. Приблизительно в таком же соотношении находятся острые депрессивные эпизоды, редко встречающиеся у представителей старших возрастов, и хроническое течение депрессивных расстройств, более характерное для пожилых и престарелых лиц. При этом наибольшая подверженность депрессии наблюдается в возрастном периоде от 60 до 75 лет, т.е. в пожилом возрасте согласно классификации ВОЗ. Женщины пожилого возраста в 3 раза чаще подвержены депрессивным расстройствам, нежели мужчины того же возраста, после 90 лет данная половая разница практически исчезает, а среди престарелых депрессии редки. Имеются отчетливые трудности распознавания, диагностики депрессивных расстройств в пожилом и старческом возрасте. Причины данных трудностей связаны как с клиническими особенностями самих депрессий, так и с социальными и психологическими факторами, исходящими как от пациента, так и от врача. В целом основные причины диагностических затруднений можно подразделить на следующие. Умеренная выраженность депрессивных расстройств у представителей пожилого и старческого возраста с преобладанием хронических, «малозаметных»как для больного, так и для врача, особенно не специалиста, вариантов депрессий. Бытующий среди населения, в том числе и среди медицинских работников, «эйджизм», обозначающий агрессивное неприятие представителей пожилого и старческого возраста со всеми присущими им проблемами и преимущественное обозначение данных проблем в качестве возрастных особенностей и не более. Сами пациенты, возможно, также в силу названного «эйджизма», менее склонны определять депрессию, как психическое нарушение, считая ее возрастной психологической особенностью, укладывающейся в возрастную же норму. Это касается более 1/3 больных. Распространенность «атипичных», «соматизированных», «маскированных» форм депрессий в пожилом и старческом возрасте. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
В итоге депрессивные расстройства у представителей пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев остаются не диагностированными, и этому также способствует тот факт, что врачи общей практики, специалисты непсихиатрического профиля мало осведомлены о депрессиях, а на прием психиатра пожилые и старые больные попросту не попадают в силу самых разнообразных причин. В результате формируются отчетливые негативные последствия недовыявления депрессий у пожилых, которые сводятся к следующим моментам: повышенный риск суицида; утяжеление проявлений депрессии; хронификация состояния больного; ухудшение качества жизни пациента и его ближайшего окружения; снижение возможности социальной адаптации; негативное влияние депрессии на соматическое заболевание; ограничение возможностей терапии соматической патологии; сокращение продолжительности жизни.И тем не менее возможности диагностики депрессий позднего возраста даже врачом общесоматического профиля существуют. И это возможно в случаях даже так называемых маскированных депрессий позднего возраста. Опорные признаки представляются следующими.Выявление симптомов депрессии. Это представляется достаточно несложным, ели обратиться к основным диагностическим критериям рассматриваемой патологии, представленным в начале данной лекции.Признаки цикличности соматоневрологических симптомов. В пожилом и старческом возрасте человек нередко страдает целым «набором» соматической патологии, и если при этом та или иная симптоматика, в частности субъективная, отчетливо обнаруживает признаки цикличности, у врача должно возникнуть хотя бы подозрение о наличии депрессивных расстройств. Преморбидные черты личности. Депрессия формируется и развивается все–таки не у всех. Наиболее подверженными оказываются люди с психологически отягощенным анамнезом – неуверенные в себе, склонные к пессимизму, негативизму, тревожности, уже имевшие субдепрессивные и депрессивные проявления в прошлом.Несоответствие жалоб объективному статусу. Подобная ситуация представляется достаточно характерной для представителей пожилого и старческого возраста. Нередко между ними возникает даже феномен соревновательности в отношении тяжести собственного состояния, хотя указанная «тяжесть» никак не подтверждается результатами повторных обследований. Несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания. Обращает на себя внимание особенно в случаях подтвержденного объективно завершения острого заболевания или обострения хронического патологического процесса при сохранении массы, потока жалоб и болезненных ощущений.Отсутствие эффекта «общесоматической» терапии при эффекте психотропных средств. Именно с данной ситуацией связано расхожее мнение о том, что лечение депрессии должно быть начато уже только лишь при подозрении на нее. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
И все–таки депрессии позднего возраста – это прежде всего тревожные депрессии. Но и здесь существуют свои возрастные особенности. Тревога пожилых неконкретна в отличие от тревожных нарушений в молодом и среднем возрасте, когда часто присутствует определенная направленность тревожных расстройств. Но чаще все–таки в тревоге пожилых прослеживаются опасения за свое здоровье и будущее, обрисованные пациентом в общем, без какой–либо детализации даже в плане возможного диагноза или характера возможных изменений. Нередко тревога осознается больными как тягостное внутреннее беспокойство, дрожание в груди, в животе, в голове, что принимается врачами за клинические проявления сердечно–сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертонии, вегетативно–сосудистой, нейроциркуляторной дистонии, дисциркуляторной энцефалопатии, язвенной болезни желудка и др.Рядом авторов описываются суточные колебания настроения при депрессиях у пожилых (Михайлова Н.М., 2006). Мы не можем отчетливо подтвердить данный факт в плане частоты его встречаемости, хотя, конечно же, подобное наблюдается. Отдельно следует остановиться на нарушениях сна, как одном из клинических проявлений депрессий. Дело в том, что часто приходится слышать о «нормальном» снижении общей продолжительности сна у представителей пожилого и старческого возраста. Но это не так. Сон необходим человеку для восстановления сил, также необходим, как вода, пища и т.д. А в пожилом и старческом возрасте указанное восстановление сил, энергетических возможностей организма, пожалуй, даже более актуально, чем в молодом. И именно депрессивные расстройства часто оказываются причиной сомнологических расстройств у пожилых, когда даже при сохранении общей суточной продолжительности сна расстраивается его «формула», сон становится «разорванным», дневная сонливость замещает собой ночную, появляются отсутствовавшие ранее мучительные варианты сновидений и т.д. Отчетливо заметны в пожилом и старческом возрасте такие клинические проявления депрессии, как утрата способности радоваться, получать удовольствие, вялость, ослабление побуждений и снижение активности. Многие также склонны связывать данные проявления с возрастными особенностями психологии, но это далеко не так и опровергается отчетливо противоположными позитивными примерами из жизни людей, надолго сохраняющих даже творческое долголетие. Нередко можно услышать выражение «депрессивный пессимизм». Данная ситуация неоднозначна и имеет несколько вариантов, сторон своих проявлений. Страх утраты самостоятельности, опасения стать обузой для окружающих, в первую очередь для членов своей семьи, превалирует. И именно в связи с этим, особенно при малейшем ухудшении соматического состояния, возникают достаточно опасные мысли о нежелании жить и необходимости уйти из жизни. В то же самое время наблюдается сохранение апелляции к врачу, поиск помощи, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий. И здесь не следует дожидаться, что же пересилит. Пожилые и престарелые, больные люди суицид как правило завершают, для них не типичны демонстративные, шантажные варианты суицида, нередко встречающиеся в молодом и среднем возрасте. Также особыми могут быть и способы осуществления суицида. Нередко это просто отказ от жизненно необходимого и постоянного лечения в случаях хронических заболеваний – ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета и др. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Всем известны и описаны в многочисленных публикациях когнитивные нарушения пожилых и старых лиц. И мы знаем, что депрессия и когнитивные дисфункции «идут рядом». Имеются даже заявления о том, что не менее 30% клинических проявлений деменции связаны с сопутствующей депрессией, и при лечении депрессии когнитивные расстройства подвергаются обратному развитию. Думается, что в этом есть рациональное зерно. Действительно, если когнитивные нарушения временны, причем наступление улучшений не связано с позитивной динамикой сосудистых заболеваний, на фоне которых возникли расстройства памяти, интеллекта и т.д., должна возникнуть мысль о депрессии. Нарушения концентрации внимания, свойственные депрессивным расстройствам, также нередко принимаются за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности при развивающейся деменции. Обращает на себя внимание обратная динамика расстройств при лечении антидепрессантами, что дополнительно свидетельствует в пользу депрессии. Наконец, возможно прибегнуть к тестированию. Результаты тестирования не соответствуют жалобам больного в плане когнитивных нарушений. Но, к сожалению, при депрессии далеко не всегда удается адекватно протестировать больного, который попросту не выполняет указаний исследователя. Основные нозологические группы депрессий позднего возраста представляются следующими:
эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия);
психогенные депрессии (реакции дезадаптации);
органические депрессии;
соматогенные депрессии;
ятрогенные депрессии. Первые из названных нозологических вариантов, а именно эндогенные депрессии, можно подразделить на эндогенные депрессии психотического и непсихотического уровней.Эндогенные депрессии психотического уровня (к сожалению, в настоящее время непопулярен термин «инволюционная меланхолия», предложенный в 1907 году Э. Крепелином) чаще описываются в качестве синдрома тревожно–бредовой депрессии, который включает двигательное беспокойство, идеаторное возбуждение, переживание страха, бредовые идеи осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи, суицидальные мысли и действия. Естественно, что при данном варианте развития событий показана неотложная госпитализация в специализированный психиатрический стационар.Эндогенные депрессии непсихотического уровня нередко подразумевают у пожилых затяжное течение на субпсихотическом уровне, «двойные депрессии», предполагающие периодическое усиление депрессивных нарушений. Данные формы депрессий нередко, хотя далеко не всегда, обнаруживают сезонную зависимость. Часто их манифестация или же обострение связаны с провоцирующими факторами: психическая травма, утраты, потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья – своего или близких. Могут присутствовать такие клинические проявления, как чувство вины, самоупреки, ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, «соматовегетативность», проявляющаяся в появлении, либо усилении симптомов соматических заболеваний, признаков вегетативного дискомфорта – ощущений жары, холода, «приливов», озноба, общего тремора, потливости, сухости во рту, расстройств стула, мочеиспускания и т.д.
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Особым вариантом эндогенных депрессивных расстройств непсихотического уровня у пожилых является чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, что сопровождается мыслями о собственной бесполезности. Данный вариант депрессий можно, пожалуй, отнести также и к психогенным вариантам депрессивных расстройств. Описываются три стадии реакции горя. Первая следует за непосредственно аффективно–шоковой реакцией на утрату и обозначается как стабильная. При этом клинические проявления относительно постоянны, светлые промежутки отсутствуют, продолжительность обычно от 6 месяцев до 1 года. Вторая стадия обозначается, как волнообразная, при которой отмечается отчетливое и равномерное чередование достаточно ярких клинических проявлений депрессии и светлых промежутков. Продолжительность указанной стадии 1 – 1,5 года. Наконец, третья стадия – периодическая, при которой отчетливо депрессивные проявления, связанные именно с имевшей место утратой, возникают уже достаточно редко и без отчетливой временной зависимости, нередко они приурочены к датам рождения, смерти умершего, заключения с ним брака, рождения в данном браке детей и т.д. Длительность третьей стадии – от 1 до 1,5 лет. Затем в большинстве случаев депрессивные расстройства, связанные с реакцией горя, проходят. Разумеется, указанный вариант депрессии связан с утратой самых близких людей, отношения с которыми развивались в любви и взаимной привязанности. Органические депрессии позднего возраста уже в своем названии несут зависимость от определенного круга заболеваний головного мозга. Следует при этом выделять сосудистые депрессии, возникающие на фоне преимущественно хронической ишемии головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии. Для них характерна астеническая и тревожная симптоматика, колебания в ее выраженности («мерцание симптоматики»), углубление когнитивных расстройств в период депрессии. В отличие от них, постинсультные депрессии тесно связаны с локализацией поражения в левом полушарии головного мозга, ответственном за высшие корковые функции. Возникают они нередко уже в остром и раннем восстановительном периоде инсульта и являются, конечно же, более тяжелыми, чем просто сосудистые депрессии, заканчиваясь не так уж редко завершенными суицидами.Высокая подверженность депрессии отмечается при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, прогрессивном супрануклеарном параличе, при опухолях головного мозга, в особенности левой височной доли. Это преимущественно эндоформные депрессии с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Нельзя говорить об истинно возрастных особенностях данного варианта органических депрессий хотя бы потому, что опухолевые поражения центральной нервной системы встречаются в любом возрасте. Особо следует остановится на депрессиях при деменциях альцгеймеровского типа. Депрессивные расстройства в данном случае могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания и развиваться в качестве реакции на начальные проявления мнестико–интеллектуального снижения. При прогрессировании деменции депрессивные расстройства становятся трудно отличимыми от аспонтанности и проявлений собственно когнитивного дефицита. Применение антидепрессантов серотонинергического и норадренергического действия в данной ситуации оправдано, кроме всего прочего, с точки зрения участия в заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита, наблюдающего при деменциях альцгеймеровского типа. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Соматогенные депрессии известны очень давно и при тяжелых заболеваниях отмечаются примерно в 3 раза чаще, чем при воспринимаемых больным в качестве менее тяжелых. Иногда признаки депрессии предшествуют выявлению первых соматических признаков того или иного соматического заболевания. Наиболее часто депрессивные расстройства отмечаются при онкогематологии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, поражениях органа зрения. Как ранний симптом соматических заболеваний депрессия может наблюдаться при гипотиреозе, анемии, авитаминозе, гиперкальциемии, ревматоидном артрите, язвенной болезни, хронической почечной недостаточности, гепатите и циррозе печени, карциноме поджелудочной железы и др. Возможно развитие депрессии как стрессогенной реакции на диагноз, стационирование. Поэтому врач должен быть очень осторожен и весьма корректен при постановке того или иного диагноза пожилому и старому пациенту и при необходимости его госпитализации. Соматогенные депрессии чаще астенические, хотя иногда преобладает тревожность.Ятрогенные депрессии могут быть ответом на длительный прием некоторых медикаментов. Всего имеется более 120 лекарственных средств, которые могут способствовать возникновению депрессий, либо усиливать выраженность их клинических проявлений. К данным медикаментам относятся: психотропные (галоперидол, рисперидон и др.); некоторые гипотензивные (алкалоиды раувольфии, пропранолол, верапамил, нифедипин); сердечные гликозиды (дигоксин); антиаритмические препараты 1–го класса (новокаинамид); гормональные средства (глюкокортикоиды, анаболики); антациды (ранитидин, циметидин); гиполипидемические препараты (статины, холестирамин); антибиотики; химиотерапевтические средства. Необходимо также помнить о провоцирующем депрессии действии полифармакотерапии, практически недопустимой в пожилом и старческом возрасте, а также о негативном влиянии ошибочных или неосторожных врачебных заключений. Пожилой и старый больной, страдающий депрессией, должен обязательно испытывать поддержку и понимание как со стороны своих близких, так и медицинского персонала. Совершенно недопустимы в общении с ним выражения типа «не опускайся», «займись делом и станет легче», «подтянись, не грусти, улыбнись», «возьми себя в руки», «нужно только захотеть» и т.п. В рассматриваемой ситуации подобные пожелания могут быть восприняты больным в качестве насмешки, даже издевки, и его состояние только ухудшится. Лучше с пациентом побеседовать по душам, привести конкретные примеры творческого долголетия, попытаться попросить сделать его что–то, что он умел раньше делать лучше других. Главное – уделить человеку хотя бы минимум внимания, и уже это для него лучшая психотерапия. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Без знания внутреннего мира пожилых людей невозможно рационально выстроить стратегию и тактику нужной им медицинской помощи. В особенности это касается лиц, страдающих хронической ишемией мозга (ХИМ), у которых, в силу заболевания, меняется отношение к окружающей действительности. Поэтому, делая попытку обобщения наших наблюдений за пожилыми и престарелыми людьми, лечащимися в специализированной гериатрической клинике, мы попытаемся наметить желательную тактику общения медицинского работника с пожилыми больными.Для правильного анализа ситуации необходимо помнить об изменениях структуры личности при старении. Эти изменения характеризуются падением активности, снижением эмоционального резонанса, нарастанием упрямства и ригидности. Происходит интравертивный поворот: от событий внешнего мира человек переключается на свой внутренний мир, происходит концентрация интересов вокруг собственного «Я». Появляющиеся соматические расстройства, неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают интравертированность. Все это зачастую делает старого человека более тревожным и ипохондричным. Повышается чувствительность к различным стресс–факторам: так, даже незначительные физические и психические раздражители могут привести к возникновению или прогрессированию различных не только психических, но и соматических заболеваний (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. ,1980). Прежде всего врачу необходимо определить адекватность субъективной оценки больным своего соматического страдания, а также отграничить психологические личностные реакции от патологических. Первые должны рассматриваться как адекватные ситуационные реакции даже в тех случаях, когда прослеживаются пессимистические переживания с некоторой тревожностью, раздражительностью, суетливостью. Еще известнейший русский психиатр С.С. Корсаков считал более правильным относить тревожные мысли о характере заболевания, тяжести и перспективах его развития к разряду психологически понятных, преходящих реакций психически здоровых людей на возникновение тех или иных соматических недугов. У пожилого же человека, да еще к тому же страдающего ХИМ, адекватность субъективного отражения болезни обладает весьма широким диапазоном, в особенности при различной степени осознанности своей болезни и дальнейших перспектив лечения (Ташлыков В.А., 1984).Известно, что возрастные психологические изменения у пожилых и престарелых лиц часто приобретают деформированный, патологический вид. Многие старики чаще реагируют тревогой, страхом, депрессией на возникающие заболевания, изменения и трудности жизни. Возможно появление переживаний, вызванных постепенным ослаблением физических и психических функций. Описывают различные формы реагирования пожилых людей в связи со старением при неблагоприятных жизненных обстоятельствах: Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
принятие установки на изоляцию, не всегда вытекающую из внутренней потребности и стремления к одиночеству;
гиперкомпенсированное подчеркивание своих возможностей и чрезмерной активности, имеющее целью сохранение прежнего статуса в жизни;
реакция отрицания старения, проявляющаяся в наверстывании «жизненной задолженности», в стремлении достичь того, чего не удалось добиться в предшествующие годы;
реакция протеста против молодого поколения, критика молодежи, нетерпимость ко всему новому;
установка извлечения выгоды из факта старости, например, бегство от ответственности, от принятия решений;
депрессивная реакция на фоне мыслей о жизненном поражении, ошибках прошлого. Интересным представляется тот факт, что описание вышеперечисленных форм реагирования пожилых лиц на окружающий мир во многом сопоставимо с описанием клинико–патопсихологических проявлений ХИМ (Шмидт Е.В., 1985; Мякотных В.С. и др., 1996; Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2006). У пожилых и престарелых пациентов нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье. Отношение больных старческого возраста к своим заболеваниям отличается не столько их недооценкой, сколько переоценкой. По данным зарубежных исследователей (Evans J.G., Williams T.F., 1992), адекватное отношение к собственным соматическим заболеваниям отмечается у 50% пожилых, у 25% наблюдается их недооценка, а у 25% – переоценка соматического недуга. Согласно нашим наблюдениям (Мякотных В.С. и др., 1999; Боровкова Т.А., 2006), об абсолютно адекватном отношении пожилых и престарелых пациентов к своему заболеванию можно говорить лишь в 8–17% случаев. Субъективная недооценка своего недуга отмечена в 8%. У значительного числа больных имеет место явная переоценка тяжести своего состояния и перспектив развития заболевания. Мы склонны предполагать, что такое отношение к болезни зависит не только от имеющихся психических расстройств, связанных с «привычной» для психоневрологических стационаров патологией головного мозга, но и от возрастных особенностей психического реагирования, а также от неблагоприятного социального фона. Почти всегда в организме пожилого человека одновременно сосуществует несколько заболеваний, которые, взаимно дополняя и отягощая друг друга, придают соматическим и психическим страданиям более негативную окраску, а также, в зависимости от личностных качеств больного, усиливают и ярче выделяют некоторые, не всегда лучшие, черты его характера. Разумеется, также часто у пожилых и престарелых пациентов течение их соматического страдания отягощается проявлениями неуклонно прогрессирующей ХИМ (Боровкова Т.А., 2006).
Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
