центральная - поражение только позвоночника (весь или некоторые отделы); ризомелическая (rhiso- корень) - поражение позвоночника и корневых суставов (плечевые и тазобедренные); периферическая-поражение позвоночника и периферических суставов (коленные, стопы); скандинавская - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Эта редкая форма имеет большое сходство с ревматоидным артритом.
Центральная форма, встречается у 46,6 % больных. Начало болезни постепенное и незаметное, диагноз ставится обычно лишь через несколько лет.
Иногда является поражение глаз. Позднее в шейном отделе позвоночника движении и ночью), нарастает позвоночника вплоть до полной его развитой стадии болезни изменяется развиваются кифоз и шейный называемая «поза просителя» обнаруживается Форестье. В некоторых случаях поясничного лордоза без кифоза, что при болезни Бехтерева обнаруживается «поза просителя». Довольно часто при внешнем деформация грудиноключичного сторонняя как результат хрониче. При пальпации определяется поясничнокрестцовом и грудном грудинореберных и грудиноклюместах прикрепления сухожилий надколенника). Рано определяется мышц спины, а в дальнейшем (отсутствие расслабления прямых сгибании позвоночника на стороне сгибания). Определяются положительные симптомы Кушелевского, Томайера, Отта, Шобера, увеличивается расстояние «подбородок - грудина» при максимальном сгибании головы и уменьшается при максимальном разгибании. Значительно уменьшается экскурсия грудной клетки. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
В поздней стадии заболевания в результате компрессии корешков нервов, поясничной артерии и смещения позвонков могут возникнуть цервикобрахиалгия, вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышение артериального давления.
Ризомелическая форма встречается у 17-18 % больных. Поражение корневых суставов (чаще тазобедренных) одно и двустороннее, может развиться одновременно с сакроилеитом или вскоре после него. В редких случаях коксит развивается еще до появления признаков сакроилеита, что весьма затрудняет диагностику. Начало болезни постепенное, с периодическими болями в поясничнокрестцовом отделе или в области тазобедренного сустава с иррадиацией в паховую облясть, бедро и коленный сустав. Иногда боли, иррадиирующие в непораженный коленный сустав, являются первым симптомом болезни. Постепенно они становятся более интенсивными, постоянными, что вместе с образованием мышечных контрактур приводит к раннему ограничению подвижности в тазобедренном суставе вплоть до развития анкилоза. Подобные изменения (но значительно реже) происходят в плечевых суставах. Одновременно с поражением тазобедренных и плечевых суставов развивается и характерная для болезни Бехтерева картина поражения позвоночника. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Периферическая форма характеризуется, помимо поражения крестцовоподвздошного сочленения и позвоночника, артритами суставов конечностей, которые в ряде случаев развиваются еще до появления симптомов сакроилеита. Частота этой формы, по данным различных авторов, весьма различна: от 20 до 75 %_ от числа всех случаев болезни Бехтерева. Такой большой диапазон показателей объясняется неодинаковой оценкой суставного синдрома (в некоторых случаях учитывались не только артриты, но и артралгии). Частота артрита зависит также от возраста больного: у детей и подростков он встречается значительно чаще, чем у взрослых. По характеру артрит является чаще всего подострым несимметричным, поражающим главным образом коленные и голеностопные суставы, т. е. протекает по типу моноолигоартрита. У 9 % больных, по нашим данным, может наблюдаться также поражение суставов рук. Артрит обычно нестойкий, но рецидивирующий. Однако постепенно развивается стойкий артрит одного - двух суставов с деформацией, значительным ограничением подвижности и мышечными контрактурами. Поражение периферических суставов при болезни Бехтерева может предшествовать поражению крестцовоподвздошного сочленения на несколько месяцев или даже лет.
Скандинавский вариант - это разновидность периферической формы, когда развивается ревматоидоподобный артрит мелких суставов кистей и стоп (главным образом плюснефаланговых, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов). Распознавание болезни в этих случаях весьма затруднительно, так как симптомы сакроилеита могут появиться не сразу. При дальнейшем течении выявляются относительно доброкачественный характер артрита и признаки сакроилеита, что и облегчает диагностику. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Болезнь Бехтерева у женщин имеет некоторые особенности. Она обычно начинается незаметно и отличается очень медленным доброкачественным течением со скудной клинической симптоматикой: артралгии, иногда маловыраженные, преходящие артриты с длительными ремиссиями - по данным Л. В. Иевлевой и соавт., их продолжительность 3-10 лет. Кроме того, отсутствуют клинические признаки сакроилеита, который проявляется лишь небольшой болезненностью в области крестца, определяемой при пальпации (на рентгенограмме отсутствует заметная деформация позвоночника), и очень медленным uporpeiсированием как клинических, так и рентгенологических признаков с преимущественной локализацией процесса в дальнейшем в грудном отделе. В целом при болезни Бехтерева у женщин функция позвоночника долгое время остается сохранной.
При болезни Бехтерева может наблюдаться поражение глаз, сердечнососудистой и нервной систем, легких, почек, амилоидоз органов.
Поражение глаз при болезни Бехтерева протекает в виде ирита, увеита, эписклерита, иридоциклита и встречается, по данным различных авторов, у 10-30 % больных. Кроме того, иногда могут быть вторичные поражения глаз как исход воспалительных процессов, например, катаракта. Поражение глаз, по нашим данным, может быть первым симптомом болезни Бехтерева у 10 % больных и предшествовать остальным признакам на несколько лет. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Поражение сердечнососудистой системы встречается, по данным литературы, в 20- 22 % всех случаев болезни Бехтерева. Оно проявляется чаще всего аортитом с поражением основания аортальных клапанов, а также перикардитом. Клинические симптомы в большинстве случаев неотчетливые. Иногда больные жалуются на сердцебиение, одышку, боли за грудиной, ощущение перебоев сердца. Характер поражения сердца определяется главным образом при всестороннем обследовании больного. Поражение сердца и аорты прогрессирует чрезвычайно медленно и в большинстве случаев не приводит к недостаточности кровообращения. В редких случаях может развиться полная поперечная блокада с синдромом Адамса - Стокса - Морганьи.
Поражение почек обнаруживается у 31 % больных. Почти всегда это амилоидоз, который развивается главным образом у больных с высокой активностью воспалительного процесса и тяжелым прогрессирующим течением болезни. Амилоидоз почек приводит к тяжелой почечной недостаточности и уремии. Часто наблюдается почечнокаменная болезнь, а также лекарственная нефропатия, обусловленная применением пиразолоновых препаратов и проявляющаяся небольшой протеинурией и микрогематурией.
Поражение легких наблюдается очень редко. Однако уже в раннем периоде заболевания при поражении грудного отдела позвоночника у больных выявляют ограничение дыхательной подвижности (экскурсии) грудной клетки. Это ведет к уменьшению жизненной емкости легких и способствует развитию респираторных заболеваний, туберкулеза легких. Описаны также случаи прогрессирующего фиброза верхушек. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Осложнения со стороны нервной системы проявляются чаще всего синдромом вторичного радикулита - шейного, грудного или поясничного. При деструкции поперечной связки атланта в редких случаях под влиянием небольшой травмы или спонтанно развивается подвывих атлантоаксиального сустава. Возникает сильная боль в ззтилке с иррадиацией в височную и затылочную области вследствие сдавления II шейного нерва. В связи с выраженным остеопорозом шейного отдела позвоночника могут наблюдаться переломы шейных позвонков после малейшей травмы с развитием параличей (иногда даже квадриплегия) и высокая летальность (до 50%). Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие хронического эпидурита с импотенцией, недержанием мочи и другими симптомами. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Диагностика Болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита):
Рентгенологическое исследование
Наиболее ранним и постоянным рентгенологическим признаком болезни Бехтерева является поражение крестцовоподвздошных сочленений - двусторонний сакроилеит. Вначале наблюдаются очаги субхондрального остеопороза, в связи с чем контуры сочленений становятся неотчетливыми и создается ложное представление о диффузном или очаговом расширении суставной щели. В последнем случае суставная щель имеет вид четок. Одновременно развивается периартикулярный остеосклероз (чаще всего пятнистый, реже гомогенный) как подвздошной кости, так и крестца. В дальнейшем появляется эрозирование субхондральной кости, отчего края сочленения делаются неровными. Постепенно суживается суставная щель вплоть до ее полного исчезновения и образования анкилоза. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Эти изменения начинаются в центральной части сочленения, реже в верхней или нижней и, как правило, бывают двусторонними. Однако наш опыт показывает, что в ранней стадии болезни развивается односторонний сакроилеит и лишь через 2-3 года двусторонний.Другой сравнительно ранний рентгенологический признак - эрозия в области верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг нее как проявление переднего спондилита Дефект костной ткани тела позвонка приводит к исчезновению нормальной его вогнутости (симптом квадратизации позвонка). Симптом «квадратизации» позвонка можно также объяснить оссификацией передней продольной связки (на раннем Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Рентгенологические признаки сакроилеита при болезни Бехтерева, а - расширение суставной щели, субхондральный осгеосклероз крестцовоподвздошного сочленения; б - анкилоз обоих крестцовоподвздошных сочленении.Одновременно развиваются деструктивные изменения в дисках (чаще всего в дорсолюмбальном диске), что сопровождается изъязвлением поверхностей смежных позвонков, склерозированием прилегающей кости, сужением и оссификацией дисков и создает картину спондилодисцита. Подобные изменения - неровность суставных поверхностей и остеосклероз - наблюдаются в мелких ребернопозвонковых и межпозвонковых суставах.
В более поздней стадии болезни наиболее характерным рентгенологическим признаком является оссификация связок позвоночника. Она начинается чаще всего между XII грудным и I поясничным позвонками и вначале имеет вид тонкой изогнутой иглы. Спускаясь вертикально от одного позвонка к другому, оссифицированная связка подчеркивает контур диска. Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), которые отличаются от остеофитов при спондилезе вертикальным направлением и непрерывным переходом от одного межпозвонкового пространства к другому. В продвинутой фазе болезни оссификация связок дублирует контур большинства дисков и позвоночник на прямом снимке приобретает форму «бамбуковой палки». Может быть также видна оссификация межостных и желтых связок. На боковой рентгенограмме выявляется поражение задних межпозвонковых суставов, заканчивающееся костным анкилозом. В некоторых случаях эти изменения преобладают, а процесс оссификации выражен незначительно или даже отсутствует. В грудном отделе при распространении межпозвонковой оссификации на переднюю часть диска может развиться вертебральный блок изза слияния двух позвонков. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Эриаии, остеосклероз, остеофиты хорошо видны также на рентгенограммах пяточных костей и костей таза: на крыльях подвздошных костей, подвздошнолонных ветвях, лонном сочленении, больших буграх бедренных костей. Неровность суставных поверхностей и остеосклероз могут обнаруживаться на рентгенограмме грудиноключичных сочленений у 15 % больных.
Поражение тазобедренных суставов при болезни Бехтерева характеризуется признаками двустороннего коксита с прогрессирующим сужением суставной щели, эрозированием и субхондральным остеосклерозом суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины, развитием краевых остеофитов, эпифизарным остеопорозом, а в поздней стадии протрузией головки бедра в полость малого таза. Кроме этих изменений, по существу идентичных с признаками ревматоидного коксита, по данным М. Lequesne (1975), наблюдается синостезирующая форма коксита с образованием анкилоза при сохраненном хряще в виде косых костных тяжей, идущих от головки бедра к вертлужной впадине (суставная щель сохраняется). Подобные изменения могут обнаруживаться и в периферических суставах, но реже образуются анкилозы.
У женщин патологический процесс обычно ограничивается признаками сакроилеита, который выявляется при рентгенографии; как правило, анкилозирования позвоночника не происходит. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Лабораторные данные в ранней стадии болезни не всегда показательны. Так, в наших наблюдениях СОЭ, лейкоцитоз, содержание белка сыворотки крови и Среактивного белка у 50 % больных были нормальными, а изменения отмечались лишь при выраженном артрите периферических суставов. При остром начале процесса, особенно с лихорадочным синдромом, все лабораторные показатели воспалительной активности резко меняются.
В дальнейшем в период обострения артритов также могут увеличиваться СОЭ и другие показатели активности процесса. У /з больных наблюдается железодефицитная анемия.
В активной стадии артрита периферических суставов у больных отмечают увеличение СОЭ, положительную пробу на Среактивный белок и гипериз-глобулинемию, повышение активности ряда лизосомальных ферментов (кислая фосфатаза, кислая протеиназа и др.).
Заболевание протекает в виде обострении и ремиссий, большей частью с медленно прогрессирующей ригидностью позвоночника и восходящим распространением процесса. Шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс у половины больных через 10 лет от начала болезни. Полный анкилоз позвоночника наступает обычно не ранее чем через 15-20 лет. В некоторых случаях в течение долгого времени определяется только двусторонний сакроилеит, изолированный или же в сочетании с поражением поясничного отдела позвоночника без вовлечения в процесс других отделов. Однако у ряда больных ограничение подвижности в позвоночнике наступает уже R течение первых 2 лет болезни. У подростков болезнь Бехтерева протекает в виде острого или подострого моноолигоартрита и сакроилеита без признаков поражения осевого скелета; при этом артрит у 50 % больных протекает по типу РА с полным обратным развитием, но с наклонностью к рецидивам. Состояние и работоспособность больных, особенно женщин, обычно вполне удовлетворительны. Однако у некоторых больных, особенно при частых обострениях, наблюдаются похудание, атрофия мышц, анемия, значительно снижается трудоспособность. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При центральной форме болезни тяжелая функциональная недостаточность наблюдается редко, несмотря на развитие выраженного кифоза. Наоборот, при ризомелической форме, особенно с поражением тазобедренных и плечевых суставов, довольно быстро значительно нарушается подвижность, иногда же больной полностью обездвиживается. При периферической форме больной не может ходить вследствие поражения коленных и голеностопных суставов и нередко, особенно при двустороннем анкилозирующем коксите, инвалидизируется.
Постановка диагноза
Диагноз болезни Бехтерева в ранней стадии затруднителен. Согласно данным V. Enzmann, у 20 % больных болезнь распознается через 6-7 лет от ее начала.
Наши наблюдения показывают, что можно подозревать болезнь Бехтерева уже в самой ранней стадии у мужчин подросткового или молодого возраста при наличии следующих признаков:
болей воспалительного типа в суставах или пояснице; симметричного моно или олигоартрита суставов ног; болезненности при пальпации поясничнокрестцового отдела позвоночника; ощущения скованности в пояснице; ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный астеопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и подвздошных костей); HLA B27. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
При объективном обследовании больного в раннем периоде болезни большое значение имеет выявление болей при нагрузке на крестцовоподвздошное сочленение (положительные симптомы Кушелевского и Меннеля, реже Томайера). Для ранней диагностики важны и такие редко встречающиеся симптомы, как артралгия или артрит в области грудиноключичных и грудинореберных сочленений, наличие ирита, болей в пятках, напряжение мышц в области поясницы, сглаженность поясничного лордоза, ощущение затруднения при сгибании в пояснице.
В развернутом периоде болезнь диагностируется легче, так как выявляются основные признаки: радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»), напряжение мышц спины (симптом «тетивы») или их атрофия, ограничение подвижности грудной клетки при глубоком дыхании, характерные рентгенологические данные (двусторон^ ний анкилоз крестцовоподвздошных сочленений и межпозвонковых суставов, синдесмофитм позвоночника), артрит тазобедренных и(или) коленных суставов.
Ниже приводим критерии диагностики болезни Бехтерева, по материалам Международного симпозиума в Риме:
боль и скованность в крестцовоподвздошной области, продолжающиеся не менее 3 мес и не уменьшающиеся в покое; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение движений в поясничном отделе; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки; в анамнезе ирит, иридоциклит или осложнения этих процессов; рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита (исключить двусторонний артроз крестцовоподвздошных сочленений).
ограничение подвижности поясничного отдела в трех направлениях; боли в переходной части грудного и поясничного отделов или в поясничном отделе позвоночника; ограничение экскурсии грудной клетки-менее 2,5 см (измерять на уровне четвертого межреберья). Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Проверив диагностическую ценность тех и других критериев (совместно с ревматологами ряда европейских стран), мы установили, что первые критерии являются более ценными, так как обладают более высокой чувствительностью (93 и специфичностью (97 по сравнению со вторыми (соответственно 87 и 51 %).
Необходимо помнить, что те и другие критерии диагностики болезни Бехтерева можно принимать во внимание только после исключения прочих заболеваний, протекающих с подобным же воспалительным поражением позвоночника и суставов.
В последнее время для диагностики поражений крестцовоподвздошных сочленений (в том числе и при болезни Бехтерева) с успехом применяется сцинтиграфия с пирофосфатом технеция. При болезни Бехтерева обнаруживается усиление поглощения радиоизотопа в области крестцовоподвздошных сочленений, значительно превышающее его поглощение в крестце, что может свидетельствовать о наличии поражения этого сочленения еще до развития рентгенологических изменений. Значительная концентрация изотопа наблюдается и при наличии оссификации и анкилозирования. Однако эти явления не являются специфичными, поскольку усиленное поглощение "Те в области суставов позвоночника может наблюдаться также при РА, спондилезе поясничного и крестцового отделов позвоночника, некоторых болезнях обмена с поражением костей и других патологических состояниях. Ценность этого метода при болезни Бехтерева состоит главным образом в том, что он позволяет точно определить топографию поражения и следить за динамикой местного патологического процесса.
Дифференциальныи диагноз
Дифференцировать болезнь Бехтерева в первую очередь следует от других форм анкилозирующих спондилоартритов. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
Лечение Болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита):
Основная задача - снять боли и воспалительные реакции, предупредить или уменьшить тугоподвижность или деформацию позвоночника. Лечение больных должно быть систематическим, длительным и адекватным активности и тяжести болезни. Больные должны быть под постоянным диспансерным наблюдением, а в период обострении госпитализироваться в стационар. Только постоянный врачебный контроль и систематическое лечение позволяют предупредить тяжелую деформацию позвоночника и сохранить трудоспособность больного.
Больные нуждаются в назначении антивоспалительных лекарственных средств. С этой целью применяют препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутол и др.) внутрь по
таблетке 3-4 раза в день или внутримышечно в острый период болезни. Эти препараты при болезни Бехтерева обладают настолько выраженным лечебным действием, что, по мнению некоторых авторов, их применение имеет даже диагностическое значение. Однако при длительном назначении препаратов пиразолонового ряда проявляется их побочное действие (лейкопения, гематурия, тошнота, рвота, боли в области желудка). Поэтому их рекомендуется применять не более 2 нед, переходя затем на производные индола (индометацин, индоцид, метиндол) внутрь по 50 мг 3-4 раза в день, или в виде свечей по 50 мг раза в день, или одну свечу 100 мг в день. В последнем случае исключается раздражающее действие этих средств на желудок. С успехом применяют также вольтарен, бруфен и другие противовоспалительные препараты. Работа с зависимостями. Чистки и переклады негатива. Обряды на похудение. Диагностика платная 5 т. Чистки воском от 3 т. моя почта:
и специфичностью (97 
